錯過跑道

陸 譯

發(fā)生在1997年8月的一起飛機墜落事故,是否與今年我國發(fā)生的“8·24”事故有某些相同之處,通過對事故原因的分析,我們可以進行對比和借鑒。

飛往關(guān)島

太平洋中部的關(guān)島阿加尼亞國際機場位于關(guān)島郊區(qū),每天晚上都有飛機越過亂石叢生的高地在這里降落。 1997年8月5日夜,大韓航空公司801次航班正從韓國首都首爾飛往關(guān)島。這次航班的機長是樸永志,42歲的他是前韓國空軍飛行員,已經(jīng)駕駛747系列飛機安全飛行了6年。

就在幾個月之前,樸永志曾經(jīng)在發(fā)動機失控的情況下,使一架波音747飛機安全降落,大韓航空公司因此對他進行了表彰。今天,樸永志原本應(yīng)該飛往阿拉伯聯(lián)合酋長國,但由于行程安排臨時出現(xiàn)了變動,上級命令他改飛這次短途航班。

801次航班機艙里坐滿了去關(guān)島度假的游客。關(guān)島此時隸屬美國管轄,小島的面積不大,但是沙灘質(zhì)地細(xì)軟,陽光充足,因此每年都吸引了大量的游客來這里度假。

此時,關(guān)島已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)地下了一整天的雨。實際上,八月是關(guān)島雨季中雨水最多的月份時候。小陣雨常會變成暴雨,有些地區(qū)還會形成一種叫做“大禮帽”的雷暴天氣,就是高空出現(xiàn)小型雷暴,使能見度大大降低。但由于持續(xù)時間不會太長,所以,一般都不把它當(dāng)成妨礙飛行員判斷的因素。

導(dǎo)引儀送修

凌晨一點剛過, 801次航班第一次和飛行塔臺取得了聯(lián)系。當(dāng)天值班的是調(diào)度員庫爾特·梅奧。

801次航班的機長曾經(jīng)9次在這家機場降落,但這一次降落有非常大的不同。全世界各大航空公司的飛行員在降落時都會使用航道導(dǎo)引儀,這是一種能夠幫助飛機安全著陸的電子儀器。在航道導(dǎo)引儀的指引下,飛行員可以平穩(wěn)地降落在跑道上。不巧的是,關(guān)島機場的航道導(dǎo)引儀已經(jīng)送去維修了。沒有了機場航道導(dǎo)引儀發(fā)生器發(fā)出的信號,駕駛員座艙內(nèi)的應(yīng)答器就失去了作用。

現(xiàn)在,飛機正向跑道靠近,機組人員又困又乏,陰云和大雨更阻擋了他們的視線。

8月6日凌晨1點30分。疲憊不堪的機長正駕駛著801次航班飛機向關(guān)島國際機場的跑道降落,飛機上一共有237名乘客。窗外,一大塊濃云帶著大量降水將飛機和機場阻隔了開來。 在云雨當(dāng)中掙扎了一陣之后,機長仍然無法看清外面的情況,沒有獲得清晰的視野便無法順利降落。降落面臨巨大困難。但是現(xiàn)在,最終他還是決定要降落了。

關(guān)島機場的空管調(diào)度員庫爾特·梅奧提醒801次航班,關(guān)島機場的航道導(dǎo)引儀不能用。這些原本可以幫助飛行員找到跑道的設(shè)備沒有發(fā)出任何信號。隨后,就在801次航班機組已經(jīng)進入著陸程序的時候,一件讓人意想不到的事情發(fā)生了。航道導(dǎo)引儀突然開始工作了。這把機組人員弄糊涂了。找不出原因,他們只能繼續(xù)為降落做準(zhǔn)備。

飛機撞山

凌晨1點40分,飛機靠近關(guān)島機場。云團又裹著大雨朝飛機襲來,讓人看不清機場的方位。

就在這時,駕駛艙內(nèi)響起了電子聲警報聲,近地警告系統(tǒng)突然發(fā)出了警報。警報說他們距離地面只有152m,可是機組人還是沒看到跑道。只有60m了,飛機開始顛簸,隨著“轟”的一聲巨響,在關(guān)島一處長滿了樹木的山坡上,裂成碎片的飛機終于停了下來。從飛機上竄出的火苗很快蔓延開來,還沒回過神來的乘客慌亂地想辦法逃命。

幾分鐘后,關(guān)島消防局局長就接到了命令,親自帶領(lǐng)著救援人員前去搜尋失事飛機。

救援人員只有通過一條路才能趕到墜機現(xiàn)場,那是尼米茲山附近的一條單行線路。他們急忙向出事現(xiàn)場沖去,半路上卻遇到了一個麻煩。一根倒在路中央的管道擋住了他們的去路,原來飛機墜毀時把一根管道撞倒了,現(xiàn)在這根管子就橫在路上,讓救援人員無法繼續(xù)前進。

直至墜機事件發(fā)生1h后,救援人員終于趕到了現(xiàn)場。他們看到,飛機在山的一側(cè)撞碎的碎片,機身斷裂成幾個大塊散落到了在地上。救援人員在搜索幸存者時,斷裂的飛機突然發(fā)生了一場大爆炸。最終飛機上只有26人僥幸逃過這場災(zāi)難,活了下來。其他遇難者的身體都已經(jīng)被燒焦了。

尋找線索

因為出事地點關(guān)島歸美國管轄,所以這次空難事故的調(diào)查工作最終由美方承擔(dān)。事故調(diào)查組立刻展開調(diào)查工作,最初的調(diào)查發(fā)現(xiàn),飛機斷裂的幾個部分幾乎是完整的。這說明飛機在著陸墜毀的前一刻,飛行員應(yīng)該還在控制飛機。但奇怪的是飛行員把飛機開到了這塊長滿樹木的山坡上,這里距離機場還有5km。

調(diào)查人員找到了一些資料。比如機組人員進關(guān)島國際機場時用的著陸圖。此外,還有機長的旅行包。他們在包里找到了一個小塑料藥瓶。有證據(jù)表明機長一直在服藥,一些藥物中含有苯化重氮,那是一種常被用作鎮(zhèn)靜的藥物。隨后他們又把藥和機長身體的組織樣本送到實驗室。

通過飛機上黑匣子提供的信息,調(diào)查人員重新勾畫出了飛機的飛行軌跡。從軌跡平滑的曲線判斷,飛機應(yīng)該是直接降落到山坡上的。這就十分蹊蹺了,飛行員怎么會有意撞向山坡呢?

這一細(xì)節(jié)表明,機組人員已經(jīng)得知機場的航道導(dǎo)引儀不可用,所以在駕駛飛機時應(yīng)該加入更多手動操作。這個時候飛行員采用的是一個既定的飛行程序,比如說飛機下降到600m高度的時候會水平飛行,然后再繼續(xù)下降到一個新的高度。也就是說,飛行軌跡應(yīng)該呈階梯狀。但是,801次航班在完成第一級階梯后,就直接繼續(xù)下降了。這一做法很容易造成飛機撞到其他東西上。

調(diào)查員還在殘骸當(dāng)中找到了飛機的艙音記錄器,試圖從中找到更多答案。錄音提供了一個重要的信息就是,機組人員顯然都十分疲倦。

是否機組人員服用了鎮(zhèn)靜劑類的藥物,會讓疲憊的精神更加困頓?實驗室的檢測結(jié)果顯示,機長的身體內(nèi)沒有找到這類藥物的蹤跡。于是調(diào)查人員又把注意力轉(zhuǎn)回到了飛機的艙音記錄器上。這一次,他們發(fā)現(xiàn),機長提到了航道導(dǎo)引儀,并且和其他機組人員進行了討論。

本來被告知不能工作的航道導(dǎo)引儀的指針有了一些波動,機長看到航道導(dǎo)引儀的讀數(shù)變化了,顯然有些意外,但他還是決定,按照航道導(dǎo)引儀的指示進行降落。

調(diào)查人員分析,801次航班航道導(dǎo)引儀的波動只是個偶然現(xiàn)象嗎?其他飛機會不會也出現(xiàn)同樣的問題?他們?yōu)榇苏垇砹嗣绹?lián)邦航空局專家,查看它是否存在某種民航安全隱患。為什么一架功能性能良好的飛機會發(fā)生紊亂?為什么這些機組人員會認(rèn)為航道導(dǎo)引儀是在工作?

一隊調(diào)查人員專程前往關(guān)島附近的美軍基地,他們在關(guān)島上空飛了幾圈,想確定是不是基地的信號干擾了飛行員的判斷。但結(jié)果顯示,這些信號都不足以造成這樣的干擾。那么,為什么機長會撞到了山上?特別是801次航班機長顯然是個有經(jīng)驗的飛行員,而且因為安全駕駛剛得到了嘉獎,他怎么可能會把飛機降落到了距離跑道5km的荒山當(dāng)中呢?

圖紙過期

調(diào)查繼續(xù)進行,很快又有了新的發(fā)現(xiàn)。801次航班機組人員所使用的航空地圖是6個月以前的,現(xiàn)在已經(jīng)過期了。難道說,降落時機組人員參照了錯誤的數(shù)據(jù)?

通過調(diào)查這家航空公司的培訓(xùn)課程,調(diào)查人員進一步意識到,機組人員得到的著陸信息可能是錯的。通常韓航的飛行員都是在機場進行訓(xùn)練的。在飛機進場時,地面和飛機上都裝有測距裝置。測距裝置能夠通過電子信號,幫助飛行員確定飛機和機場之間的距離。通常最后的一道電子信號是從跑道末端發(fā)出的。但是關(guān)島機場是個例外。實際上,這個信號發(fā)生器的位置距離跑道還有5km遠(yuǎn)。

滂沱的大雨大大降低了機場能見度,機長很難看清機場和跑道的位置。疲憊不堪的機長最后決定借助測距裝置最后的信號來確定跑道的位置。因此,在計數(shù)器數(shù)到零的那一刻,機長以為已經(jīng)到達了關(guān)島機場。等他們覺察到判斷有誤時,再進行糾正已經(jīng)太晚了。飛機降落在距離跑道5km遠(yuǎn)的一座小山上,斷裂成幾段后,又發(fā)生了一連串的爆炸。

人為失誤

調(diào)查進入到最后階段的時候,調(diào)查組有了一個驚人的發(fā)現(xiàn)。 因為航空局的一項決議,一個原本能挽救801次航班的儀器被人為地禁止使用了。也就是說,在關(guān)島機場,一個能夠幫助飛行員盡快作出反應(yīng)、以便擺脫困境的儀器,被人為地關(guān)閉掉了。

最低安全高度警報系統(tǒng)原本是美國各大機場安設(shè)的一項標(biāo)準(zhǔn)配置的儀器,不過在關(guān)島機場是個例外。按照聯(lián)邦航空局的決定,機場對這一設(shè)備進行了改動。最低安全高度系統(tǒng)能夠通過雷達對機場進行觀察。如果飛行高度過低,系統(tǒng)會自動聯(lián)系空管人員,然后空管人員再聯(lián)系飛行員。不過關(guān)島機場的警報系統(tǒng)經(jīng)常提供垃圾信息,空管人員覺得這個儀器總是大驚小怪地亂發(fā)信號,于是改寫了軟件程序,而且改動的幅度非常大,改造之后,這一系統(tǒng)不再指引靠近關(guān)島機場的飛機,而只是追蹤那些尚在80km以外的海面上飛行的飛機。

對801次航班的機組人員來說,這一人為的失誤決定了他們的命運。如果有這一系統(tǒng),機組人員就有了最后一道保障,空難也許就能避免。

酒精引爆

調(diào)查人員還有一個重要發(fā)現(xiàn),原本飛機墜落后,有很多乘客已經(jīng)從斷裂的飛機里逃出,但是隨之而來的一場爆炸徹底斷送了他們生還的希望。原來,飛機上裝了大概462L的易燃酒精。飛機上已經(jīng)擠滿了乘客,再加上這些酒精,飛機已經(jīng)超重了。一旦飛機墜落,摩擦造成的火花引起了一場爆炸和火災(zāi)。因此,飛機上的酒精是起火的主要原因,從這點上看,這場火災(zāi)原本是可以避免的。在客機上,人們是最重視安全的,大量運載酒精,這種做法顯然太冒險了。

1999年,在大韓航空公司空難事故發(fā)生兩年多以后,美國公布了事故調(diào)查報告。這份報告對大韓航空公司的訓(xùn)練程序進行了指責(zé),又批評了機組人員過分信任儀器提供的信息。同時這份報告又對美國聯(lián)邦航空局進行了嚴(yán)厲的指控。進而提出了一系列的改進措施,如充分認(rèn)識酒精的危害,限制客機的酒精存儲量;改善航空座椅的設(shè)計等,以避免這樣的災(zāi)難再次發(fā)生。

編輯 林 靜