觀察卡維地洛對尿毒癥心肌病 52例患者的療效

唐彬

(湖南省望城縣人民醫院 湖南 望城 410200)

尿毒癥心肌病是尿毒癥時心肌的壓力和容量負荷過重,代謝毒素的毒性作用及某些營養物質缺乏等綜合作用導致的特異性心肌病變,其心臟和腎臟的損害相互影響、互為因果,加速了器官功能衰竭。嚴重的尿毒癥心肌病是造成尿毒癥患者死亡的最大風險,臨床上治療頗為棘手。眾所周知,卡維地洛對心臟具有保護作用,目前小規模臨床及實驗研究也肯定了其對腎臟功能的保護作用。本研究則觀察了卡維地洛在心腎聯合損害治療中的有效性,現將結果報道如下。

1 資料與方法

選取2006年3月至2009年5月在本院住院治療且符合入選條件的尿毒癥心肌病患者104例,男59例,女45例,年齡35～67歲,平均49.5歲;原發病包括慢性腎小球腎炎53例,慢性腎盂腎炎29例,糖尿病腎病22例;左心室擴大者58例,全心擴大者46例;心功能分級NYHAⅡ級67例,Ⅲ級37例。隨機分為對照組和治療組,每組52例,2組臨床資料具有可比性,無顯著差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準

(1)符合慢性腎衰竭診斷標準,腎功能處于失代償期或尿毒癥期;(2)表現為胸悶、呼吸困難、心前區疼痛、頸靜脈怒張,或奔馬律、心力衰竭、肺水腫、各種心律失常等;(3)X線檢查見心影增大,典型者如球形,也可增大不明顯;(4)心電圖見左室高電壓,左室肥厚,ST-T變化,心律失常;(5)超聲心動圖見左室、左房內徑增大,A波增高,A／E比值降低,可有室間隔厚度增加或活動異常,心瓣膜與乳頭肌可以正常或異常,也可伴有心包積液。符合以上診斷標準(其中(1)(5)2項必備),血液凈化治療者納入觀察。充血性心力衰竭診斷標準:選擇既往或目前有心衰癥狀并伴有心臟結構損害,符合新指南中c級及NY—HA中Ⅱ、Ⅲ級標準者。

1.3 排除標準

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯;嚴重心動過緩;病態竇房結綜合征;心源性休克;急性左心衰;NYHA分級Ⅳ級失代償性心功能不全,需要靜脈使用正性肌力藥物;嚴重左心收縮功能受損(EF<25%);低血壓;外周血管病變;嚴重肝功能不全;惡性腫瘤;惡病質;近2周應用腎毒性抗生素或抗真菌類藥物。

1.4 治療方法

均接受標準抗心衰治療;治療組在此基礎上加用卡維地洛,劑量最初從6.25mg/d開始,分2次服,每2周增加1次劑量,逐漸增加到12.5mg/d、25mg/d,直至50mg/d的目標劑量。

1.5 觀察指標均進行基線水平心、腎功能檢測。采用彩色超聲診斷系統及連續多普勒、脈沖多普勒檢測左心功能及結構指標,包括每搏心輸出量(SV)、每分心輸出量(CO)、EF、左室舒張末內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVP一WT)、左室重量(LVM)、左室重量指數(LVM)。每2～4周采用常規生化法檢測1次腎功能,檢測前3d低蛋白飲食,保持日尿量在1000mL以上,檢測指標包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿肌酐,并計算內生肌酐清除率。隨訪6個月,治療終點時復查各項心、腎功能指標。

1.6 統計學處理

2 結果

2組治療后反映心功能的指標SV、CO、EF均明顯升高,而反映心臟結構的指標均明顯下降,與治療前比較差異有統計學意義(P<0.01),且治療組的變化比對照組更顯著(P<0.05,表1),提示卡維地洛在一定時間內可改善尿毒癥心肌病患者的左室功能及結構,且療效優于常規治療組。

表1 卡維地洛對患者心功能及心臟結構的影響()

表1 卡維地洛對患者心功能及心臟結構的影響()

2組治療后腎功能檢測顯示,Scr、BUN有降低趨勢,Ccr有升高趨勢,但與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05),2組間比較亦無顯著性差異(P>0.05),提示卡維地洛在一定時間內雖不能改善尿毒癥心肌病患者腎功能,但也不會加重腎臟損害。

失訪3例,其中治療組1例,對照組2例。治療組其余51例全部完成6個月的卡維地洛聯合治療,有4例因藥物嚴重不良反應而短暫中斷治療,停藥并對癥處理后不良反應消失,藥物減量后可耐受繼續治療。28例(55%)達到最大治療劑量50mg／d,23例藥物劑量低于最大治療量,其中5例(10%)為37.5mg／d,16例(31%)劑量為25mg／d,2例(4%)為12.5mg／d,所能耐受的平均劑量為39.5mg／d。人選的101例研究對象治療期間無死亡。無1例出現肝功能損害或腎功能惡化。

3 討論

尿毒癥心肌病作為尿毒癥的心血管并發癥占尿毒癥患者所有死亡原因的30%～40%,是慢性腎衰竭進展過程中,多種因素對心臟結構和功能的有害影響所致,主要病變在心肌,但也可累及心內膜及心包,其病理基礎是心肌間質纖維化。第三代β受體阻斷劑卡維地洛是一種親脂復合物,代謝活躍,不易蓄積,消除半衰期為6～10h,血漿清除率500～700mL／min,代謝產物主要經膽汁排入腸道,隨糞便排出,僅有<2%的藥物以原型經腎臟排除。有研究發現,卡維地洛不僅可顯著降低慢性心衰患者心血管事件的發生率和病死率,還具有增加腎血流灌注及其他腎臟保護效應。對于尿毒癥心肌病腎衰合并心衰的患者,在常規治療的基礎上,加用卡維地洛治療6個月后,可有效抑制心室重塑,改善心功能及心臟結構,差異有統計學意義(P<0.01);腎小球濾過率有增加趨勢,但差異無統計學意義,不良反應少,為尿毒癥心肌病患者的治療提供了一條新思路。

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