運動療法結合中醫康復綜合治療膝關節骨關節炎的臨床研究

嚴正等

[摘要] 目的 觀察運動療法結合中醫康復綜合治療膝關節骨關節炎的臨床療效。 方法 選擇膝關節骨關節炎患者共50例，治療組26例，對照組24例。治療組采用運動療法結合推拿手法、中藥熏洗綜合治療，對照組采用運動療法結合電磁波照射、關節內注射透明質酸綜合治療。 結果 兩組患者治療前Lequesne評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者治療后Lequesne評分差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 運動療法結合中醫康復綜合治療膝關節骨關節炎具有確切有效的治療作用，但起效較慢，尤其適合于早、中期膝關節骨關節炎的患者，是一種治療KOA的有效方法。

[關鍵詞] 中醫康復；運動療法；綜合治療；關節骨關節炎

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）01-114-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of combining exercise therapy and traditional Chinese comprehensive rehabilitation treatment（TCM） for knee osteoarthritis（KOA）. Methods 50 cases of patients with knee osteoarthritis were selected，there were 26 cases of the treatment group，24 cases of the control group.Treatment group of patients were treated by exercise therapy combined with massage，Chinese medicine fumigation combined treatment，the control group were treated by exercise therapy combined with electromagnetic wave radiation，intra-articular injection of hyaluronic acid combined treatment. Results The Lequesne scores were no difference between the two groups of patients before they were treated（P>0.05），while the difference was statistically significant after treatment（P<0.05）. Conclusion Exercise therapy combined with TCM Comprehensive rehabilitation treatment for knee osteoarthritis has good therapeutic effect，but onset slower，especially suitable for patients with early and mid knee osteoarthritis，is an effective method in treating KOA.

[Key words] Traditional chinese rehabilitation；Exercise therapy；Comprehensive treatment；Knee osteoarthritis

近年來關節炎的發病率僅次于冠心病，高居榜眼，而膝關節關節炎是骨關節炎中的高發，膝關節骨關節炎是膝關節軟骨組織發生病變而引起的一種慢性骨關節疾患，又稱退行性關節炎，多發生于中老年人群，可單側發病，也可雙側發病，由于患處疼痛和活動不靈活，所以嚴重影響生活質量，對于早期治療臨床上西醫普遍應用非甾體抗炎藥物緩解疼痛，為了進一步研究中醫康復治療結合運動療法治療此疾病的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來自2010年3月～2011年10月廣州黃埔區中醫醫院骨科病房及門診病例，共50例，男24例，女26例，男女比例1︰1.08，年齡42～75歲，平均（57.6±2.1）歲，病程（15.4±1.5）個月。單側膝關節骨關節炎33例，雙側膝關節骨關節炎17例，共67膝。

50例患者隨機分成治療組及對照組，治療組26例，對照組24例。

1.2 治療方法

根據性別、年齡、病程、X線分級不同情況，以分層隨機化方案將初篩合格的受試者分為治療組和對照組，治療組26例，對照組24例。治療組采用運動療法結合推拿手法、中藥熏洗綜合治療，對照組采用運動療法結合電磁波照射、關節內注射透明質酸綜合治療，兩組總療程均為4周，具體治療方案如下。

運動療法：以肌力訓練和關節活動度訓練為主。肌力訓練分為股內側頭肌肌力訓練和股四頭肌肌力訓練，股內側肌訓練在膝后墊圓枕膝關節做最后10°伸直，每日兩組，每組10次，每次伸直持續10s。股四頭肌訓練取坐位，患肢伸直抬腿，每日兩組，每組10次，每次伸直持續10s。關節活動度訓練分為伸直訓練和屈曲訓練。伸直時取仰臥位，膝關節盡量伸直，訓練著雙上肢伸直，分別置于髕骨遠近端向后壓膝關節，直至膝后感到酸痛。屈曲膝關節有主動和被動兩種，屈曲膝關節至髕前感到痛即可，隨腫脹消失，可逐步增加屈曲度數。1次/d，每次持續5min。10d為1個療程。

中藥熏洗：每日自行中藥局部熏洗。藥物組成：生川烏、生草烏、寬筋藤、透骨草、海洞皮、路路通、絡石藤、千年建、雞血藤、紅花、蘇木、川芎、當歸、牛膝、兩面針、艾葉、花椒各30g上藥加適量清水煮沸后用文火再煮15min，然后將藥液倒人盆中，將患膝置于其上方，利用蒸氣熏蒸患膝20min，待藥液溫度降至50℃左右時，用毛巾浸藥液熱敷外洗患膝20～30min。每日1劑，2次/d，10d為1個療程。

TDP照射治療：用由中國人民解放軍第七四四八工廠制造的6型落地式TDP特定電磁波譜治療器照射治療。將電源插頭插220伏插座內，打開電源開關，預熱3～5min。讓患者仰臥治療床上，膝伸直，患膝下可墊一軟枕，用TDP治療器對準患膝，照射距離30cm左右，功率調節以患者感覺溫熱舒適為宜，每次照射30min，1次/d，10d為1個療程。

注射透明質酸：膝關節常規消毒后采取髕上內側或外側關節穿刺，證實進入后注入透明質酸鈉（商品名“阿爾治”，生化學工業株式會社高萩工廠生產），每次2～3mL，5～7D重復注射，4次為一個療程。注射時，必須嚴格無菌技術，如有積液必須先抽液，然后注射。

推拿手法：第一步，令患者仰臥，患膝下墊一軟枕，以讓患者放松，對膝關節周圍先用輕手法按摩數分鐘，交替使用滾法和拿法于股四頭肌及膝關節兩側。揉拿腘繩肌，同時配合按揉內、外膝眼，風市，犢鼻，三陰交，太溪，血海，梁丘，陰陵泉，陽陵泉諸穴，反復推揉膝部及周圍。使患膝有微微發熱的感覺，以松解膝關節周圍肌肉；時間大約10min。第二步，手掌根部放置患膝髕骨上。使髕骨上下左右活動10次，用力應柔緩，一指禪推法或按揉法有壓痛點的膝關節間隙，點揉委中、承山，以酸沉脹為度。時間大約10min。第三步，掌心置于患膝上，一手握住踝部，使患者做被動屈髖屈膝運動，根據患者病情及耐受程度逐漸加大膝關節屈曲度，屈至最大角度時靜壓半分鐘，然后再伸直小腿，如此反復3～5次。體位同上，使膝關節處于屈曲位，內旋外旋膝關節，重復4～5次；時間大約10min。

1.3 療效評估

分別于治療前及治療后參照Lequesne骨關節炎嚴重性和活動性評估表[1]、日本整形外科學會的《膝關節功能評定表》[2]、國內黃少弼等治療膝骨關節炎的療效評價標準[3]，分別對兩組患者治療前后Lequesne指數、膝關節功能評分及療效進行比較。

Lequesne指數：參照Lequesne的膝OA嚴重性和活動性指數評估法制定膝關節觀察表，按該表內容逐項登記。同時記錄關節炎癥（包括腫脹、壓痛、活動度）情況。

膝關節功能評分：按照（1）疼痛、行走能力；（2）疼痛、上下樓能力；（3）腫脹；（4）屈曲角度及強直攣縮程度等4個類別進行評分。

療效評分：參照國內黃少弼等治療膝骨關節炎的療效評價標準，關節炎癥分消失、減輕、不變或加重3個等級。

關節指數按觀察表記分計算，分為6級，即≥14分（極為嚴重）；11～13分（很嚴重）；8～10分（嚴重）；5～7分（中度）；1～4分（輕度）和0分（正常）。治療后炎癥消失、關節指數達0分為臨床緩解；炎癥消失、關節指數進步≥3級為顯效；炎癥減輕、關節指數進步1～2級為有效；炎癥不變或加重、關節指數進步<1級為無效。

1.4 統計學分析

采用常規統計軟件SPSS進行數據統計。計量資料用（）表示，分組計量資料采用組間及組內t檢驗。

顯著性檢驗取雙側界值點，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后Lequesne指數比較

治療后治療組患者與對照組患者Lequesne指數比較在關節僵硬和生理功能上差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后膝關節功能評分比較

治療后治療組患者與對照組患者膝關節功能評分比較在行走能力、上下樓能力、屈曲程度和綜合評分方面差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

OA是指以軟骨丟失伴有關節周圍骨反應為特點的一種滑膜關節病，其基本病理變化是關節軟骨和軟骨下損傷、骨質增生及關節組織內炎性改變。

關節軟骨的代謝與關節運動是分不開的，關節軟骨是沒有神經和血管的組織。其營養來源于關節滑液，關節滑液是通過關節軟骨擠壓產生泵吸作用完成的。關節運動時，可對軟骨產生壓縮和放松的作用，壓縮時軟骨基質內的液體溢出，放松時關節滑液進入基質，如此反復交替，促進軟骨的新陳代謝，為軟骨細胞提供營養，排出代謝廢物。因此運動為維持關節的正常生理功能提供了保障。適度運動未增加OA的發生，早期的動物試驗研究表明長距離奔跑改變了關節軟骨的成分和結構特征，但并沒有加速關節退變[4]。Newton等[5]將獵犬分為兩組觀察，一組適度負重，另一組不負重，每天跑4km，1周5d，持續550周，結果發現兩組動物關節從大體上和顯微鏡下沒有區別。另有動物實驗發現關節不僅需要適度活動，而且適度活動能增強關節功能[6]。與動物實驗的研究一致，正常關節運動并沒有增加患OA的危險性，適當保護機制下的大量運動對于正常關節也不會誘發OA。Hohmann 等[7]研究了馬拉松比賽時內在壓力負荷對骨和軟骨的影響，初學者與職業運動員對照，磁共振成像（MRI）掃描觀察膝和髖關節，沒有發現病理改變。此外，運動可以降低關節內壓力，有利于滑液向軟骨表面和細胞間質彌散，促進軟骨修復并提供修復的最佳內環境。在KOA，為了修復受損軟骨面及清除炎癥產物，更需加強關節活動以促進軟骨的新陳代謝[8]。

中醫康復學強調中醫學“天人相應”的整體現念和辨證施治的學術思想，從而決定了中醫康復學的目標必須使患者在形體、功能等方面實現全面康復，決定了中醫康復學具有“整體康復”“辨證康復”和“功能康復”的基本觀點。康復醫治的對象，絕大多數為老年人、慢性病患者等，不僅病情復雜，遷延日久，往往多個臟腑受累，幾種病證并存，單一的治療方法難以取得好的療效，亦決非一朝一夕，一方一藥就能奏效。在康復過程中主張采用《素問·異法方宜論》提倡的“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”。

針對不同的病因，病位的深淺，疾病的不同階段等情況，選用諸多療法，有條不紊地進行綜合治理，制訂合理而有效的康復方案，發揮良好的綜合效應，方能“各得其所宜”，使機體逐漸康復。這與綜合治療的思想是一致的。中醫康復治療膝骨關節炎有很多獨特且行之有效的方法，臨床應用較多的有中藥熏洗、推拿、針灸等。中藥熏洗、熱敷被目前認為是較實用有效的治療方法之一，治療膝骨關節炎取得了較好療效[9]。

王應堂等[10]報道運用中藥熏洗與關節腔注射透明酸鈉治療膝骨關節炎療效對比，差異顯著。熊昌譚等[11]以壓腿鍛煉，手法彈撥，中藥熏洗三聯療法治療膝骨關節炎42例，采用彈撥下肢肌肉為主，結合溫經通絡中藥熏洗及壓腿鍛練，優良率為70.6%。羅十足[12]采用補益肝腎，舒筋活血，溫經通絡，祛濕止痛之中藥康膝方外洗結合合手法按摩，治療膝關節骨關節炎63例，總有效率為94.9%。孫海芳[13]報道通過手法配合中藥熏洗治療膝骨性關節炎，取得滿意效果。

膝骨關節炎綜合治療以緩解關節疼痛，抑制病態發展，改善肌萎縮及肌力低下，增加膝關節的穩定性及提高膝關節的功能，預防關節攣縮及矯正外內翻變形為主要方向。

中醫康復的目的是緩解疼痛、減少進一步損害、防止肌力減退和保持恢復關節功能。單純的運動療法可增強肌力及膝關節的穩定性，阻斷惡性循環，改善膝關節的活動范圍和軟骨的營養，促進損傷的修復，同時功能訓練還可減輕關節源性肌肉抑制，但要持續時間長才能取得滿意效果。推拿手法和中藥熏洗可以在較短的時間內改善關節局部的血液循環，恢復肌肉肌腱彈性，促進軟組織修復，從而有助于加強運動療法的療效。運動療法結合推拿手法、中藥熏洗的綜合治療方法，不但能緩解肌肉痙攣、松解關節囊和韌帶的攣縮，還能增強膝關節的穩定性，阻斷KOA發病的惡性循環[14-16]。

綜合治療膝骨性關節炎已經越來越受到現代醫學的重視[17]，我們的研究表明，運動療法結合中醫康復綜合治療KOA具有確切有效的治療作用，不但能夠緩解KOA患者的疼痛，而且顯著改善其運動功能，療程時間短，療效穩定可靠，尤其適合于早、中期KOA患者。

綜上所述，治療組26例通過6個月的隨訪，沒有發現明顯反復，關節活動度無明顯復發障礙，基本上恢復日常生活和工作，值得臨床推廣及應用。

[參考文獻]

[1] Lequesne MG.The algofonctionnal indices for hip and knee osteoarthtritis[J].J Rheumatol，1997，24（4）：779-781.

[2] 婁玉鈐.中國風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2001：2332，3317.

[3] 黃少弼，肖征字，劉建平，等.透明質酸鈉治療膝骨關節炎療效觀察[J].中華內科雜志，1997，36（4）：261.

[4] Arokoski J，Kiviranta I.Jurvelin J，et a1.Long distance running causes site-dependent decrease of cartilage glyeosaminoglycan content in the knee joints of beagle dogs[J].Arthritis Rheum，1993，36：1451-1459.

[5] Newton PM，Mow VC，Gardner TR，et a1.The effect of life long exercise on canine articular cartilage[J].Am J Sports Med，1997，25：282-287.

[6] Herzog W，Clark A，Wu J.Resultant an d local loading in models of joint disease[J].Arthritis Rh eum，2003，49：239-247.

[7] Hohmann E，Wortler K，Imhoff A.Osteoarthritis from long-distance running？[J].Sportverletz Sportsehaden，2005，19：89-93.

[8] 曲綿域，于長隆.實用運動醫學[J].北京：北京大學醫學出版社，2003：1004.

[9] 柴俊青.中藥熏洗熱敷治療退行性膝關節炎[J].中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（4）：360-361.

[10] 王應堂，周海旺.中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎臨床觀察[J].甘肅中醫學院學報，2010，10（6）：43-44.

[11] 熊昌源，許申明.壓腿鍛煉，手法彈撥，中藥熏洗三聯療法治療關節骨性關節炎療效觀察[J].中醫正骨，1995，7（3）：3-4

[12] 羅十足.綜合療法治療膝關節骨性關節炎66例[J].湖南中醫藥導報，2000，6（5）：39-41.

[13] 孫海芳.手法配合中藥熏洗治療膝關節骨關節炎[J].當代醫學，2008（1）：26.

[14] 馬麗敏，史東平，李林根.膝關節骨性關節炎的非手術綜合治療概況[J].中國醫藥導報，2014，11（28）：166-168.

[15] 林輝霞.綜合護理技術治療膝關節骨性關節炎臨床應用研究[J].中國醫學創新，2014，11（2）：85-87.

[16] 孫彥，顧宣歆，錢越寧，等.髕骨成形術與傳統膝關節置換術對膝關節骨性關節炎的療效觀察[J].中國醫藥導報，2014，11（28）：35-38.

[17] 項曉偉.中醫綜合療法治療膝骨關節炎臨床療效觀察及生存質量評價[J].安徽中醫學院學報，2013，6（3）：19-20.

（收稿日期：2014-08-29）