老年冠心病患者脈壓與冠脈病變程度的相關關系

馬登峰,王文強,王 晨

隨著高血壓治療指南中對收縮壓(SBP)的重視、心血管疾病干預的重點由管腔干預模式向管壁干預模式的轉變以及大動脈彈性功能研究的迅速進展,脈壓(PP)這一大動脈僵硬度的指標正成為心血管病學研究領域的一個重要熱點。大量研究均提示PP是心腦血管疾病尤其冠心病、心力衰竭的危險因子[1,2]。本研究旨在探討老年冠心病患者PP水平與冠狀動脈病變嚴重程度的相關關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2003年—2005年住院患者257例,均行選擇性冠狀動脈造影術,其中正常者82例,因胸痛、胸悶等行超聲心動圖及冠脈造影均正常,無腦血管病及心房纖顫病史,并除外X綜合征及經心電圖證實的變異型心絞痛以及有明顯心肌梗死史證據而冠脈造影“正常”的患者。冠心病者175例,冠脈造影顯示左冠脈主干、左前降支(LAD,含主要對角支)、回旋支或右冠脈(RCA,含后降支或左室后側支)中至少1支血管狹窄程度≥50%,并除外腎功能異常及有明顯腦血管或周圍血管病變的患者,急性心肌梗死患者發病2周病情穩定后方可進入本研究。其中穩定型心絞痛53例,不穩定型心絞痛35例,急性心肌梗死87例。正常者及冠心病患者之間,服用的抗心絞痛藥或其他影響血壓的藥無明顯不同。共入選257例,男192例,女6 5例;年 齡 ＜60歲106例 ,≥60歲151例 ,年齡 56.36歲 ±11.68歲。

1.2 血壓測量及高血壓診斷標準 血壓測量采用校正的汞柱式血壓計。高血壓診斷標準根據1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟(WHO/ISH)高血壓防治指南,收縮壓≥140 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa)和/或舒張壓≥90 mmHg,或正在服用降壓藥物即為高血壓,所有患者均經臨床檢查排除繼發性高血壓。

1.3 選擇性冠脈造影及冠心病患者分組

1.3.1 儀器與材料 數字減影血管造影儀(美國GE公司)、造影用導管及導絲(美國Medtronic公司)、優維顯3702造影劑(廣東先靈藥業有限公司)。

1.3.2 步驟 采用Judkin's法,以6F左、右冠脈造影導管經右股動脈途徑進行冠脈造影,用直徑法測定病變的狹窄程度。記錄狹窄部位、狹窄程度(以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄)和狹窄支數,采用Gensini冠脈評分系統[3]對冠脈病變嚴重程度進行半定量分析。

1.3.3 分組方法 冠心病者,若LAD、冠狀動脈左回旋支(LCX)或RCA中1支有狹窄者歸為單支病變組,兩支有病變者歸為雙支病變組,3支均有病變者歸為3支病變組;病變長度小于10 mm者為局限性病變,(10～20)mm者為節段性病變,大于20 mm者為彌漫性病變。根據2001年ACC/AHA工作組修訂的冠脈病變分類系統,分為低危、中危和高危組。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x ±s)表示。所有數據均首先進行正態性檢驗,冠脈Gensini積分為對數正態性,故進行對數正態轉化。兩均數的比較采用獨立樣本的 t檢驗,多組均數的比較采用單因素ANOVA分析,脈壓與冠脈Gensini積分的相關分析應用直線簡單相關、偏相關及多元直線回歸。應用SPSS 10.0統計軟件進行。

2 結 果

2.1 基本臨床資料 高血壓病患者94例(36.58%)。總體冠心病患者的脈壓均值顯著高于正常者,且隨病變支數的增加、病變范圍的增大以及冠脈狹窄程度危險分級的增高,脈壓逐漸增高,其中左主干病變者脈壓最高(見表1)。以PP是否大于50 mm Hg分為兩組,則兩組冠狀動脈病變情況PP≥50 mmHg組有更復雜的冠狀動脈病變情況,Gensini積分亦有所增大(詳見表2)。各血壓參數與冠狀動脈狹窄率的關系詳見表3,可見校正其他混雜因素后,PP大于50 mmHg者與PP小于50 mmHg者相比,其冠狀動脈狹窄率要高3.44倍,而收縮壓高于正常者其冠狀動脈狹窄率與收縮壓正常者差別并無統計學意義,舒張壓則有隨冠狀動脈狹窄率的增高而減小的趨勢。

表1 各血壓參數與冠狀動脈病變程度的關系(x±s)

表2 脈壓與冠狀動脈病變情況的關系(x±s)

表3 各血壓參數與冠狀動脈狹窄率的關系

2.2 Gensini積分與脈壓的相關關系 脈壓隨Gensini積分的增大而升高。60歲以上者,在校正年齡其他混雜因素及舒張壓后Gensini積分(對數轉換)與PP顯著正相關,繼續校正收縮壓后仍呈顯著正相關,繼續校正高血壓后則呈邊緣顯著正相關。＜60歲者 Gensini積分(對數轉換)與 PP無明顯相關性詳見表4。Gensini積分(對數轉換)與各血壓參數的偏相關系數比較詳見表 5。

表4 年齡分層后脈壓與Gensini積分(對數轉換)的關系

表5 各血壓參數與Gensini積分(對數轉換)的關系

2.3 多元回歸結果 以Gensini積分作為應變量,將年齡、性別、吸煙、血糖、總膽固醇、三酰甘油、心率及四個血壓參數共同引入方程,多元直線逐步回歸顯示只有PP(B=5.52×10-2,r=0.20,P=0.043)以及年齡、性別(男性)、血糖為入選變量,其他3個血壓參數皆未入選。校正其他混雜因素后PP每增加10 mmHg,Gensini積分(對數轉換)平均可增加0.128(P=0.007)。以冠心病有或無作為應變量,應用二值多元 Logistic回歸計算校正其他混雜因素后,脈壓與冠心病危險的比值比PP每增加10 mmHg,冠心病危險可增加67.6%(OR=1.676,P=0.019)。

3 討 論

寬PP是大動脈僵硬度的可靠指標,PP與動脈硬化互為因果,形成惡性循環。寬PP導致動脈血管的更大牽拉,加快彈力纖維的褪行性變及斷裂,促進動脈瘤的發生及破裂,促進內膜的損傷,促進內皮功能障礙[4],加重冠狀動脈粥樣硬化程度,誘導動脈粥樣硬化及血栓事件,并使冠脈微小動脈重構,降低冠脈血流儲備力。

近年來許多研究[1,2,4,5]均提示PP是一重要的危險因子。Lu[6]的研究還發現,升主動脈PP水平＞66 mmHg者具有明顯的再狹窄發生。Framingham研究[7]對20歲～79歲無基礎冠心病且無服用降壓藥物史的3 060名男性及3 479名女性隨訪20年,結果隨年齡增大,預測冠心病的預測因子逐漸從DBP轉變到SBP,而后是PP。

目前國內外對冠脈病變程度的評價尚無統一標準。本研究應用國外較為廣泛采用的Gensini積分法定量表示冠脈病變程度,該積分法既考慮了各病變血管的狹窄程度,又考慮了不同分支和部位對心肌供血影響的差異,因此對冠脈病變程度的評價更準確、客觀和全面[3]。

本研究發現,總體冠心病患者的脈壓均值顯著高于正常者,冠心病患者中,隨冠狀動脈病變支數的增加、病變范圍的增大以及冠脈狹窄程度危險分級的增高,PP逐漸增高,其中左主干病變者PP最高。60歲以上者,在校正年齡、其他混雜因素及DBP后,Gensini積分與PP顯著正相關,繼續校正收縮壓后仍呈顯著正相關,繼續校正高血壓后則呈邊緣顯著正相關(P=0.05)。而＜60歲者Gensini積分與PP無明顯相關性。

這說明在老年冠心病患者中,脈壓與冠狀動脈病變嚴重程度獨立相關,且相關性優于收縮壓及舒張壓,甚至在非高血壓患者中,脈壓與冠狀動脈病變嚴重程度亦有明顯相關性,提示PP是反映老年冠心病患者冠脈病變嚴重程度的指標之一。

本研究不足之處在于行選擇性冠狀動脈造影術的病例大多為胸痛、胸悶等癥狀明顯的住院患者,不可避免地接受了硝酸酯類藥物的治療,對脈壓及收縮壓有一定的降低作用。另外,不穩定型心絞痛及心肌梗死患者血壓較日常水平也有明顯下降,這些都會在一定程度上低估脈壓與冠心病間的相關性。

[1] Verdecchia P,Schillaci G,Reboldi G,et al.Different prognostic impact of 24-hour mean BP and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension[J].Circulation,2001,103:2579-2584.

[2] Philippe F,Chemaly E,Blacher J,et al.Aortic pulse pressure and extent of coronary artery disease in percutaneous transluminal coronary angioplasty candidates[J].Am J Hypertens,2002,15:672-677.

[3] Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am JCardial,1983,51:606.

[4] Abramson JL,Weintraub WS,Vaccarino V,et al.Association between pulse pressure and CRP among apparently healthy VS adults[J].Hypertension,2002,39:197-203.

[5] Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease?The Framingham Heart Study[J].Circulation,1999,100:354-360.

[6] Lu TM,Hsu NW,Chen YH,et al.Pulsatility of ascending aorta and restenosis after coronary angioplasty in patients＞60 years of age with stable angina pectoris[J].Am J Cardiol,2001,88:964-968.

[7] Franklin SS,Larson MG,Levy D,et al.Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?The Framingham Heart Study[J].Circulation,2001,103:1245-1252.