肥胖者重癥急性胰腺炎發生率的多中心前瞻性對照研究

楊帆 王春暉 湛先保 季銳 王磊 吳浩 楊錦林 胡兵 謝會忠 李延青 李兆申 唐承薇

·論著·

肥胖者重癥急性胰腺炎發生率的多中心前瞻性對照研究

楊帆 王春暉 湛先保 季銳 王磊 吳浩 楊錦林 胡兵 謝會忠 李延青 李兆申 唐承薇

目的觀察肥胖的急性胰腺炎(AP)患者在基礎內科治療過程中發展為重癥急性胰腺炎(SAP)的概率，探討肥胖對AP病情發展的影響。方法采用多中心、前瞻性研究，以APACHEⅡ評分評估AP嚴重程度，共納入輕癥急性胰腺炎(MAP)患者161例，以體重指數25 kg/m2為標準，分為肥胖組(79例)和非肥胖組(82例)。在相同的基礎內科治療條件下觀察兩組患者血C-反應蛋白(CRP)和三酰甘油水平、并發癥發生率、SAP的發生率及病死率。結果肥胖組的CRP水平為(117±109)mg/L，顯著高于非肥胖組的(35±36)mg/L(P<0.01)；肥胖組高三酰甘油血癥患者的例數是非肥胖組的1倍，但無顯著性差異。兩組均無局部并發癥，但肥胖組各系統并發癥發生率(20.3%)顯著高于非肥胖組(6.1%，P<0.01)。肥胖組有16例(20.3%)發展為SAP，顯著高于非肥胖組(5例，6.1%，P<0.01)。肥胖組有1 例(1.3%)病死，非肥胖組無病死。在APACHEⅡ 4～7分的MAP患者中，肥胖組的SAP發生率(43.3%)明顯高于非肥胖組(18.5%，P<0.05)。結論肥胖且APACHEⅡ評分為4～7分的MAP患者更易進展為SAP，應給予更積極的臨床干預措施。

胰腺炎，急性壞死性； 肥胖癥； 多中心研究

急性胰腺炎(AP )發生后，為何多數患者僅停滯在輕癥，而部分患者會發展為重癥？文獻報道，肥胖是SAP的高危風險因素之一[1]，肥胖者在應激下更易發生多器官功能障礙[2-3]。然而，肥胖者在基礎內科治療下其SAP的發生率究竟有多高，尚無前瞻性的研究報告。本研究通過多中心、前瞻性方法，探討肥胖的AP患者在基礎內科治療下SAP的發生率。

資料與方法

一、臨床資料

納入2008年3月至2009年6月間四川大學華西醫院、第二軍醫大學長海醫院、山東大學齊魯醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院消化內科收治的輕癥急性胰腺炎(mild pancreatitis，MAP)161例。診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[4]。患者對所進行的治療知情，并簽署知情同意書。排除標準為：SAP；消化系統其他嚴重疾病，如潰瘍性結腸炎、肝硬化、克羅恩(Crohn)病等；患有心臟、肝臟、腎臟、內分泌、造血系統疾病者；惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳期婦女；酗酒、藥癮、精神病或有其他不宜進行臨床試驗者。以體重指數(body mass index，BMI)25 kg/m2為標準進行分組，≥25 kg/m2為肥胖組(79例)，<25 kg/m2為非肥胖組(82例)。

兩組患者均采用相同的一般內科治療，包括禁食、補液，給予奧美拉唑(阿斯利康公司，中國無錫)及硫酸鎂導瀉等。若MAP患者轉為SAP后，按照指南[4]進行治療。

二、觀察指標

檢測患者入院時及入院后72 h的肝功能、腎功能、血糖、血鈣、CRP等指標。觀察兩組患者局部及全身各系統并發癥發生率、SAP的發生率、病死率等。

三、統計學處理

為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分及膽源性和酒精性病因分布等方面具有可比性(表1)。兩組的肝功能及腎功能比較無顯著差異。肥胖組BMI為(27.16±1.67)kg/m2，顯著高于非肥胖組的(21.83±1.49)kg/m2(P<0.05)。肥胖組的CRP水平為(117±109)mg/L，顯著高于非肥胖組的(35±36)mg/L(P<0.01)。雖然肥胖組高三酰甘油血癥患者的例數是非肥胖組的1倍，但無顯著性差異。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

二、兩組患者并發癥發生率、SAP的發生率及病死率

兩組均無局部并發癥。肥胖組各系統并發癥發生率為20.3%(16/79)，非肥胖組為6.1%(5/82)，肥胖組顯著高于非肥胖組(P<0.01)。肥胖組先后有16例患者發展為SAP，發生率為20.3%，非肥胖組先后有5例患者發展為SAP，發生率為6.1%，肥胖組的SAP發生率約為非肥胖組的3倍，相差顯著(P<0.01)。肥胖組有1例發展為SAP后，因多器官功能衰竭伴消化道大岀血，治療無效，于病程第22天病死，病死率為1.3%，非肥胖組無病死病例。

三、APACHEⅡ評分對SAP發生的影響

將患者的APACHEⅡ評分分為≤3分和4～7分兩亞組。在入組時(起病后<48 h),肥胖和非肥胖組患者APACHEⅡ為 4～7分者分別占38.0%(30/79)和32.9%(27/82)，這些患者發展為SAP的概率分別為43.3%(13/30)和18.5%(5/27)，肥胖組顯著高于非肥胖組(χ2=4.050，P=0.044)。入組時非肥胖組APACHEⅡ≤3分者均未發展為SAP，而肥胖組有3例(6.1%)發展為SAP，與非肥胖組無顯著差異(χ2=3.467，P=0.063)。在肥胖組中，APACHEⅡ 4～7分者的SAP發生率(43.3%)顯著高于≤3分患者的發生率(6.1%，χ2=15.952，P=0.000)；同樣，在非肥胖組中，APACHEⅡ 4～7分者的SAP發生率(18.5%)顯著高于≤3分患者的發生率(0，χ2=15.952，P=0.000)。

討 論

肥胖雖然已被認為是SAP的危險因素之一[5]，但肥胖者SAP的自然發生率卻并不清楚。本文通過多中心、前瞻性對照研究，在兩組患者性別、年齡、病因構成及入組時病情輕重程度等方面均具有良好可比性的情況下給予相同的內科基本治療，3 d內肥胖者SAP的自然發生率為20.3%，是非肥胖者的3倍，提示有必要對肥胖者給予更積極的臨床干預。

已有文獻認為，AP發生后的器官功能障礙若不能在48 h內逆轉，則發生重癥的概率明顯增加[6-7]。本組觀察到，在AP起病后48 h內,肥胖和非肥胖組APACHEⅡ 4～7分的患者分別占38.0%和32.9%，提示此刻肥胖因素對病情的發展尚不明顯。此后，這些APACHEⅡ 4～7分的患者轉為SAP的概率在肥胖與非肥胖組均明顯升高，進一步表明48 h內逆轉器官功能障礙對AP的病情發展甚為重要。值得重視的是，APACHEⅡ 4～7分患者，肥胖組的SAP發生率顯著高于非肥胖組，肥胖因素推動SAP的發展在48 h后明顯凸現。因此，對于肥胖的AP患者，應逐日進行APACHEⅡ評分，當其為4～7分、病程進入48 h時，應給予更積極的治療。

本組62.0%的肥胖患者在AP起病后48 h內APACHEⅡ≤3分，雖有6.1%患者發展為SAP，但發生率很低，與非肥胖組無顯著差異。表明肥胖雖是SAP的危險因素之一，但肥胖患者在AP起病后48 h內若治療得當，APACHEⅡ≤3分，其發生SAP的風險明顯低于APACHEⅡ 4～7分的患者。

由于生活習慣、飲食結構的變化，我國肥胖人口逐年快速增長，近10年來已經從3.6%躍增到7.1%，而肥胖人口的絕對數字已基本接近美國[8]。因此，必須重視對肥胖的AP患者的治療，以獲得更好的臨床療效。

[1] Yeung YP,Lam BY,Yip AW.APACHEⅡ system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5:294-299.

[2] Ciesla DJ,Moore EE,Johnson JL,et al.Obesity increases risk of organ failure after severe trauma.J Am Coll Surg,2006,203:539-545.

[3] Bochicchio GV,Joshi M,Bochicchio K,et al.Impact of obesity in the critically ill trauma patient:a prospective study.J Am Coll Surg,2006,203:533-538.

[4] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學,2004,4:35-38.

[5] Martinez J,Johnson CD,Sanchez-Pava J,et al.Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis:an updated meta-analysis.Pancreatology,2006,6:206-209.

[6] Buter A,Imrie CW,Carter CR,et al.Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis.Br J Surg,2002,89:298-302.

[7] Johnson CD,Abu-Hilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis.Gut,2004,53:1340-1344.

[8] Moayyedi P.The epidemioloy of obesity and gastrointestinal and other diseases:an overview.Dig Dis Sci,2008,53:2293-2299.

2009-08-13)

(本文編輯：呂芳萍)

本編輯部有李兆申主編、中華醫學會視聽教材《提高ERCP成功率的基本技術》光盤出售，原價100元，優惠價80元，如需要，請與編輯部聯系。

Incidenceofsevereacutepancreatitisinobesepatients:aprospectivemulticentercontrolledstudy

YANGFan,WANGChun-hui,ZHANXian-bao,JIRui,WANGLei,WUHao,YANGJin-lin,HUBing,XIEHui-zhong,LIYan-qing,LIZhao-shen,TANGCheng-wei.

DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:TANGCheng-wei,Email:cwtang@medmail.com.cn

ObjectiveTo observe the incidence of severe acute pancreatitis (SAP) in obese acute pancreatitis (AP) patients with medical treatment, and evaluate the impact of obesity in AP progression.MethodsA multicenter prospective controlled study was conducted. APACHEⅡ scoring system was used to evaluate the severity of AP.Results161 patients with mild AP(MAP) were enrolled, according to the cut-off point of 25 kg/m2, these patient were divided into obese group (79 patients) and non-obese group (82 patients). The levels of CRP, hypertriacylglycerolemia, complication rate, incidence of SAP and mortality were observed under the circumstance of identical medical treatment. The levels of CRP in obese group and non-obese group were (117±109)mg/L and (35±36)mg/L(P<0.01). The number of obese patients with hypertriacylglycerolemia was two times as many as that in non-obese patients, but there was no significantly difference. There was no local complication in both groups, but the incidence of systematic complication in obese patients (20.3%) was significantly higher than that in non-obese group (6.1%,P<0.01). 16 patients (20.3%) in obese group progressed into SAP, which was significantly higher than that in non-obese group (5 patients, 6.1%,P<0.01). One patient (1.3%) died in obese group, but no one died in non-obese group. In MAP patients with APACHEⅡ 4～7 points, the incidence of SAP (43.3%) in obese group was significantly higher than that in non-obese group (18.5%,P<0.05).ConclusionsObese MAP patients with APACHEⅡ 4～7 points were prone to develop into SAP. More aggressive interventions are needed.

Pancreatitis, acute necrotizing; Obesity; Multicenter studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.005

610041 成都，四川大學華西醫院消化內科(楊帆、王春暉、吳浩、楊錦林、胡兵、唐承薇)；第二軍醫大學長海醫院消化內科(湛先保、李兆申)；山東大學齊魯醫院消化內科(季銳、李延青)；新疆醫科大學附屬醫院消化內科(王磊、謝會忠)

唐承薇，Email:cwtang@medmail.com.cn