丁咯地爾聯用纖溶酶治療進展型腦梗死的療效觀察

方 璟，陳 路，趙亞洲，陳維鈞

(荊州市第二人民醫院神經內科，湖北 荊州 434000)

丁咯地爾聯用纖溶酶治療進展型腦梗死的療效觀察

方 璟，陳 路，趙亞洲，陳維鈞

(荊州市第二人民醫院神經內科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察丁咯地爾聯用纖溶酶治療急性進展型腦梗死的療效。方法：選擇2009至2010年發病在12～72h內急性進展型腦梗死患者84例，隨機分為兩組，應用丁咯地爾治療42例為對照組，丁咯地爾聯用纖溶酶治療42例為治療組，兩組對照比較。結果：治療組可使進展期明顯縮短，神經功能缺損程度改善快且好，治愈率和總有效率均高于對照組(Plt;0.01)。實驗室指標治療組比對照組纖維蛋白原(FIB)明顯降低，c反應蛋白(CRP)明顯降低，治療前后與對照組相比均有明顯差異(Plt;0.01)。而凝血酶原時間(PT)和活化的部分凝血活酶時間(APTT)無明顯變化。結論：丁咯地爾聯合應用纖溶酶治療進展型腦梗死能有效控制其進展并促使神經功能改善，無明顯不良反應發生。

丁咯地爾； 纖溶酶； 急性進展型腦梗死

急性進展型腦梗死是臨床腦血管病中常見的難治性疾病，常常因其病程呈進展性而比一般腦梗死有更大的致死率和致殘率，預后差。筆者采用丁咯地爾聯用纖溶酶的方法治療，療效滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料，經頭顱CT或MRI確診，且發病至開始治療時局灶神經功能缺損癥狀仍進行性加重。所有患者均在首診及發病72h時應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經功能評分，發病72h評分較首診時增加2分或以上[2]。發病至治療時間均在72h之內，且無明顯意識障礙，無嚴重心、肺、腎、肝功能障礙，無顱內出血及其他器官的出血傾向，無血液系統疾病。將84例進展型腦梗死患者隨機分為兩組，治療組42例，其中男22例，女20例，平均年齡65.3歲。按神經功能缺損程度分重型(31～45 分)8例，中型(15～30分)21例，輕型(lt;15分)13例。根據CT結果分為大灶11 例，中灶22例，小灶9例。合并高血壓28例，糖尿病9 例，冠心病13例，高血脂癥16例；對照組42例，其中男23例，女19 例，平均年齡64.3歲。按神經功能缺損程度分重型6例，中型25 例，輕型11例。其中大灶9例，中灶15例，小灶18例。合并高血壓29例，糖尿病12例，冠心病16例，高血脂癥18例。兩組病人的年齡、性別、病情程度、發病時間、既往史、伴發病、神經功能缺損評分、實驗室指標等經統計學處理無顯著性差異。

1.2治療方法對照組用丁咯地爾0.2g加入生理鹽水250ml靜滴；胞二磷膽堿0.75g加入生理鹽水250ml靜滴。治療組加用纖溶酶0.1U皮試陰性后予以100U加入生理鹽水250ml 靜滴，1日1次。10d為1療程。兩組病例中，中灶以上加用20%甘露醇脫水治療，對血壓過高者、血脂異常者、冠心病及糖尿病者均給予相應處理。

1.3觀察指標觀察用藥后停止進展時間，根據臨床神經功能缺損程度評分標準，分別在治療前及治療后3,7,14d予以評分；觀察兩組治療前后實驗室指標：纖維蛋白原含量(FIB)、C反應蛋白(CRP)、全血黏度。常規予以PT 、APTT、肝功、心電圖等檢查。

1.4療效評定。痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%；顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%；有效：神經功能缺損評分減少18%～45%。總有效：痊愈+顯效+有效。

2 結 果

2.1治療組與對照組治療后病情控制情況見表1。

表1兩組治療后病情控制情況例(%)

注：治療組與對照組比較,*Plt;0.005,**Plt;0.05。

治療組2例患者病情在1周后仍有加重，1例死亡，死于嚴重感染；對照組有6例患者病情在1周后仍有加重，3例死亡，其中2 例死于嚴重感染，1例死于多臟器功能衰竭。

2.2治療組與對照組神經功能缺損評分結果見表2。

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分結果比較

注：治療前與治療后比較,Plt;0.01；治療組與對照組比較,*Plt;0.05。

2.3治療組與對照組療效判定治療組中基本痊愈8例，顯著進步26例，進步4例，無變化3例，死亡1例，顯效率81.0%，總有效率達90.5%；對照組基本痊愈5例，顯著進步22例，進步9例，無變化3例，死亡3例，顯效率64.3%，總有效率為85.7%。治療組療效顯著高于對照組(Plt;0.05)。

2.4實驗室指標變化兩組用藥前后FIB、CRP、全血黏度指標見表3。

表3兩組用藥前后實驗室指標變化

注：治療組與對照組比較,*Plt;0.05。

2.5不良反應治療組患者中2例出現皮下淤斑，經局部處理后逐漸消失。1例出現面色潮紅、頭暈，減慢滴數后癥狀緩解。2例出現血小板輕度減少，停藥后自然恢復。無1例出現腦出血及消化道出血等嚴重并發癥。

3 討 論

進展性腦梗死是指局部腦缺血發作6h后，病情仍繼續加重，可持續數天至數周，發生率占腦梗死的20%～40%。比完全性腦梗死有更大的致死率和致殘率，預后差。進展性腦梗死的發病機制主要為血栓再形成。在腦梗死最初數小時內，半暗帶體積可占最初缺血損傷量的50%，缺血區灌注下降，側枝循環供血不足，組織壞死的擴展或凋亡使病變體積增加，局灶神經功能缺損加重，纖維蛋白原升高為血栓形成的重要危險因素。除引起血漿黏度增高以外，還在血小板的粘附和聚集過程中起橋梁作用。高血壓及糖尿病所致腦動脈硬化，血管狹窄而逐漸致血管閉塞也是進展的主要危險因素。終止其進展，降低神經功能缺損程度，對改善預后有重要意義。近年來治療進展性腦梗死的方法很多，但在臨床實際工作中，療效均不理想，溶栓及抗凝劑雖然給患者提供了治療希望，但是各種溶栓藥物、溶栓途徑都面臨著時間窗的問題和并發顱內出血的風險，加上其他條件所限而無法入選，使其臨床應用受限。

纖溶酶是蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，能降解纖維蛋白凝膠的蛋白水解酶，是纖溶系統中的一個重要組份。使體內多余的血栓移去，并通過負反饋效應使體內纖維蛋白原的水平降低，避免纖維蛋白的過多凝聚，同時通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原，水解多種凝血因子(Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ.Ⅹ.Ⅺ) 使纖溶酶原轉變為纖溶酶并水解補體等。故有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用[3]，從而達到防止血栓再形成的目的。而丁咯地爾是一種具有多重藥理作用的血管活性藥物，它對血管平滑肌具有 α-腎上腺素受體抑制作用，能有效地降低血管阻力并提高微循環灌注，與一般血管擴張藥不同，丁咯地爾[4]有效地增加腦部缺血區域的灌注量，缺血越嚴重的區域血液的供應量就越多，而正常區域無明顯改變，即無“盜血現象”。丁咯地爾還具有弱鈣拮抗作用及增加氧分壓作用。能緩解缺血性腦組織中的“鈣超載”現象，對缺血腦損傷有保護作用，并能抑制血小板聚集以及明顯改善紅細胞的變形性，完成有效的供氧機能,減輕腦血管病變局部，特別是半暗帶的神經細胞的缺血程度，減少神經細胞的進一步死亡及功能損害。

大量的研究表明血漿CRP濃度的增高可能在腦梗死的發病中具有一定的作用，并與病情的嚴重程度呈正相關關系[5-6]。本研究結果表明，單用丁咯地爾注射液對凝血功能沒有影響，而丁咯地爾注射液與纖溶酶聯合應用治療進展型腦梗死，能顯著提高臨床療效，改善患者神經功能，明顯降低了纖維蛋白原和血漿CRP 水平，減輕炎癥介質參與的炎癥反應，提示急性腦梗死在沒有溶栓機會或沒有溶栓條件時，可聯合應用丁咯地爾注射液與纖溶酶。

[1]中華神經科學會.神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996,6(29):379-383.

[2]林曉東，趙麗，田小衛，等.進展性腦梗死危險因素分析[J].中國臨床實用醫學，2007，1(3)：3-4.

[3]吳江.神經病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010:165.

[4]吳篤初，呂傳真，余慧貞，等.丁咯地爾治療急性腦梗死的多中心研究[J].中國新藥與臨床雜志，1998，17(3)：161-162.

[5]Muir KW, Weri CJ, Alwan W,etal.C-reactive protein and outcome after ischemic stroke[J].Stroke,1999,30(5):981-985.

[6]曹紅，孫長凱，趙耿毅，等.C反應蛋白水平與腦梗死病情及預后的量化研究[J].中國現代神經疾病雜志，2005，5(2)：84-86.

[編輯] 何 勇

2010-09-07

方璟(1976-)，女，湖北荊州人，主治醫師，碩士，從事神經內科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.018

R743.33

A

1673-1409(2010)04-R039-03