通腑化痰法配合西醫(yī)療法治療急性缺血性中風(fēng)160例臨床觀察

徐君霞

浙江省江山市中醫(yī)院（江山 324100）

通腑法屬中醫(yī)“八法”中“下法”范疇，通腑化痰法作為缺血性中風(fēng)急性期的重要治法已成共識(shí)。筆者采用具有通腑化痰、活血通絡(luò)作用的中風(fēng)星蔞通腑膠囊治療急性缺血性中風(fēng)，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均為2007年7月－2008年12月江山市中醫(yī)院住院患者，發(fā)病2周以內(nèi)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，共290例。其中男性165例，女性125例，年齡34～83歲。隨機(jī)分為治療組160例，對(duì)照組130例。其中治療組男性91例，女性69例；年齡34～81歲；動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）145例，腦栓塞15例。對(duì)照組130例，其中男性74例，女性56例；年齡32～83歲；腦血栓形成120例，腦栓塞10例。根據(jù)意識(shí)、言語(yǔ)、面癱、上下肢肌力等進(jìn)行病情分型（輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分）。治療組輕型33例，中型100例，重型27例；對(duì)照組輕型26例，中型84例，重型20例。以上診斷及分型均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》及《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[1]。根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行辨證分型：治療組160例患者中氣虛血瘀證28例，風(fēng)痰瘀阻證40例，痰熱腑實(shí)證92例。兩組性別、年齡、梗死類別及病情分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均根據(jù)病情給予相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，包括溶栓（發(fā)病在6h之內(nèi)的患者）、穩(wěn)定血壓、維持水/電解質(zhì)平衡、控制感染及對(duì)癥支持治療等，并且用低分子右旋糖酐500mL，加入胞二磷膽堿0.75g靜滴，每日1次。治療組在此基礎(chǔ)上加用中風(fēng)星蔞通腑膠囊(本院院內(nèi)制劑，成分為大黃、膽南星、瓜蔞、枳實(shí)、丹參，每粒0.5g）2g，口服，每日3次。意識(shí)障礙或吞咽困難者，發(fā)病48h后插胃管鼻飼。兩組均以15d為1個(gè)療程。所有患者治療前后均進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[2]，并做血液流變學(xué)檢查。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組病例臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均參照文獻(xiàn) [1]標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈（功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)）、顯著進(jìn)步（功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級(jí)）、進(jìn)步（功能缺損評(píng)分減少18%～45%）、無(wú)變化（功能缺損評(píng)分減少17%以下）、惡化（功能缺損評(píng)分增多18%以上）、死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組160例中，基本痊愈41例（25.62%），顯著進(jìn)步78例（48.75%），進(jìn)步29例（18.12%），無(wú)變化4例（2.50%），惡化3例（1.88%），死亡5例（3.12%）。對(duì)照組130例中，基本痊愈17例（13.08%），顯著進(jìn)步33例（25.38%），進(jìn)步39例（30.00%），無(wú)變化21例（16.15%），惡化8例（6.15%），死亡12例（9.23%）。治療組總有效率92.50%，愈顯率74.38%；對(duì)照組總有效率68.46%，愈顯率38.46%，其中兩組死亡病例均為重型患者。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組存活病例治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1、表2。兩組存活病例神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后均有顯著改善（P＜0.01），治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.01）。治療組血液流變學(xué)指標(biāo)治療后較治療前明顯改善（P＜0.01），而對(duì)照組除全血高切比黏度治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組存活病例神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，）

表1 兩組存活病例神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同

組別治療組對(duì)照組n 155 118治療前27.58±9.88 26.29±10.57治療后9.04±8.17**17.19±9.79**平均減少分?jǐn)?shù)18.55±1.71△△9.10±0.78

表2 兩組存活病例血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組存活病例血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

治療組（n=155） 對(duì)照組（n=118）項(xiàng) 目全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿比黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）紅細(xì)胞比積（%）治療前6.95±0.70 17.45±3.66 1.73±0.21 4.56±1.78 47.1±7.70治療后5.44±0.27**△9.99±3.55**1.36±0.45**3.10±0.89**△35.00±1.70**治療前7.20±0.58 16.02±1.51 1.90±0.26 4.25±2.31 45.00±4.1治療后7.01±0.78*15.70±1.77 1.82±0.41 4.18±1.60 45.00±4.50

2.3 治療組存活病例中不同中醫(yī)證型療效比較 見(jiàn)表3。治療組3種不同中醫(yī)證型神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療后比治療前均有顯著降低（P＜0.01）；治療后證型間比較，痰熱腑實(shí)證患者療效較優(yōu)（P＜0.01）。

表3 治療組存活病例中不同中醫(yī)證型療效比較（分，）

表3 治療組存活病例中不同中醫(yī)證型療效比較（分，）

與本證型治療前比較，*P＜0.01；與痰熱腑實(shí)證比較，△P＜0.01

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分證 型 n 平均減少分?jǐn)?shù)氣虛血瘀風(fēng)痰瘀阻痰熱腑實(shí)28 38 89治療前27.13±9.97 27.43±6.95 28.85±9.91治療后11.33±6.02*10.85±7.51*5.23±9.47*15.96±3.89△16.59±0.58△23.62±0.46

3 討論

缺血性中風(fēng)急性期是其治療的關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)識(shí)和把握此階段的病機(jī)對(duì)本病的治療和預(yù)后具有極為重要的意義。金·張潔古首先提出中風(fēng)中腑者用生化湯（大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活）通下論治，最早把通腑法應(yīng)用于中風(fēng)病的治療，其后劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》中也提出“中風(fēng)內(nèi)有便溺阻格，復(fù)以三化湯主之”；明·王肯堂擬三一承氣湯治療“中風(fēng)便秘，牙關(guān)緊閉，漿粥不入者”，均示腑氣不通為中風(fēng)急癥的主要病機(jī)，并為后人運(yùn)用通腑法治療中風(fēng)開(kāi)啟新徑。據(jù)曾大方報(bào)道[3]，依中醫(yī)辨證分型，中風(fēng)屬痰熱腑實(shí)者占74.17%，說(shuō)明腑氣不通在中風(fēng)病中占有重要地位。王永炎[4]提出通腑化痰的治療方法，并認(rèn)為腦絡(luò)瘀阻導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而化生火毒進(jìn)一步損傷腦絡(luò)。我們認(rèn)為，缺血性中風(fēng)雖有本虛，但急性期以標(biāo)實(shí)為主，其主要病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀相搏，人體氣血運(yùn)行逆亂，邪實(shí)充斥三焦，阻滯中腑，蘊(yùn)而發(fā)熱。故在辨證時(shí)以痰熱腑實(shí)證居多。其證候表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦＃┨祷蛱刀啵噘|(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。此時(shí)證實(shí)標(biāo)急，刻不容緩，治療上當(dāng)務(wù)之急是通腑化痰，此法一可通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，敷布?xì)庋拱肷聿凰熠呄蚝棉D(zhuǎn)；二可消除胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安荒苌蠑_神明，氣血逆亂得以糾正。

自擬方中風(fēng)星蔞通腑膠囊為本院院內(nèi)制劑，已應(yīng)用10余年，效果良好，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。由上述臨床資料可以看出，中風(fēng)星蔞通腑膠囊臨床適應(yīng)證較廣，而對(duì)痰熱腑實(shí)證效果最佳，還能夠改善患者臨床神經(jīng)功能缺損程度，改善血液流學(xué)性。該藥由大黃、膽南星、瓜蔞、枳實(shí)、丹參等組成，方中大黃、膽南星為君藥，大黃性味苦寒，有通腑瀉熱、活血逐瘀之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“下瘀血，血閉寒熱，破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”；膽南星味苦、微辛，涼，有清熱化痰、息風(fēng)定驚的功效。《開(kāi)寶本草》云“主中風(fēng)，麻痹，除痰，下氣，破堅(jiān)積”，二藥配伍可收通腑攻下、化痰清熱、活血通絡(luò)之效；用瓜蔞、枳實(shí)為臣藥，瓜蔞有清熱化痰、潤(rùn)腸通便之功；枳實(shí)有破氣除痞，化痰消積之效；瓜蔞、枳實(shí)二者共助君藥蕩滌痰熱、通腑下氣；丹參有活血祛瘀、養(yǎng)血安神之功，為佐藥，助君藥和臣藥降而行血，通脈安神。

[1]全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）及各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379 ～383.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) [J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55～56.

[3]曾大方.略談腑氣不通在中風(fēng)病中的地位及臨床意義[J].吉林中醫(yī)藥，1984，6（1）：14 ～15.

[4]李澎濤，王永炎，黃啟福.“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說(shuō)的形成及其理論與實(shí)踐意義 [J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，24（1）：1～6.