慢性阻塞性肺疾病急性發作期實證證型與客觀指標的相關性探討

彭文波 李淑芳 熊旭東 王 倩

上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海 200021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見病、多發病。COPD急性發作是導致肺功能進一步惡化的重要原因。因此，阻斷COPD進展，控制COPD急性發作具有積極意義。中醫藥在防治COPD急性發作方面有較好療效，但中醫辨證分型的復雜性阻礙了中醫藥的發展，因此開展中醫證型研究具有重要意義。筆者從炎癥、血氣分析、血液流變學角度探討COPD急性發作期實證證型與客觀指標之間的相關性，為中醫藥治療COPD急性發作提供理論基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察189例COPD急性發作期患者，主要來自2006年10月－2008年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科、ICU及呼吸科等科室。中醫分型情況：痰熱壅肺證64例，男性40例，女性24例；年齡（75.27±10.27）歲；痰濁蘊肺證62例，男性46例，女性16例；年齡（75.56±9.59）歲；痰瘀阻肺證63例，男性43例，女性20例；年齡（74.84±9.87）歲。各證型患者吸煙史、年齡、性別、合并癥等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷按照《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(COLD）[1]執行。中醫辨證分型按照《中醫臨床診療術語證候部分》[2]執行，分為痰熱壅肺證、痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證。排除具有嚴重的原發性心血管病變如心絞痛、心肌梗死、風心病、心肌病等，嚴重的肝、腎功能不全、血液系統疾病，合并組織創傷、惡性腫瘤、免疫系統疾病和非肺部感染者，精神病患者，接受其他有關治療，可能影響觀察指標的患者。

1.3 檢測指標 檢測各證型患者血常規、痰培養、血氣分析、血液流變性。血氣分析由瑞士AVL醫療儀器公司生產的AVLOMNI血氣分析儀檢測。血液流變學指標由北京普利生儀器有限公司生產的LBY－NBA型自清洗旋轉式黏度計檢測。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以（）表示，采用方差分析及Ridit檢驗。

2 結果

2.1 各證型痰培養情況 見表1。COPD急性發作致病菌感染主要以革蘭陰性菌為主（構成比為58.18%），其次為真菌。各證型組痰培養致病菌陽性率按痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證、痰熱壅肺證而逐漸升高（分別為25.53%、40.00%、47.92%），但Ridit檢驗示差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 各證型痰培養情況（n）

2.2 各證型外周血炎癥細胞變化 見表2。COPD急性發作期痰熱壅肺證白細胞(WBC）計數及中性粒細胞(NE）明顯高于其他證型(P＜0.05）；痰熱壅肺證淋巴細胞(LY）明顯低于痰濁蘊肺證(P＜0.05）。

表2 各證型炎癥細胞及淋巴細胞變化情況比較（）

表2 各證型炎癥細胞及淋巴細胞變化情況比較（）

與痰熱壅肺證比較，*P＜0.05。下同

證型痰熱壅肺證痰濁蘊肺證痰瘀阻肺證n 58 62 60 WBC(×109/L）10.99±3.83 7.60±2.91*8.58±3.34*NE(%）77.10±12.78 70.17±11.99*72.20±12.75*LY(%）16.40±11.21 20.36±10.46*19.39±10.59

2.3 各證型血氣分析變化情況比較 見表3。痰熱壅肺證PaCO2值明顯高于其他證型（P＜0.05）；pH、PaO2值、SaO2值在3種證型之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 各證型血氣分析結果比較（kPa,）

表3 各證型血氣分析結果比較（kPa,）

證型痰熱壅肺證痰濁蘊肺證痰瘀阻肺證n 31 29 27 pH 7.37±0.07 7.41±0.06 7.41±0.05 PaO2 72.45±15.42 82.17±20.79 70.03±23.23 PaCO2 60.19±14.11 51.32±14.26*53.82±11.14*SaO2 92.82±7.90 94.05±7.36 93.48±6.40

2.4 各證型血液流變學指標比較 見表4。纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高，與痰濁蘊肺及痰瘀阻肺組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證之間相近（P＞0.05）。全血黏度高切及低切、血漿黏度及血小板在各證型之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 各證型血液流變學指標比較（）

表4 各證型血液流變學指標比較（）

項 目全血黏度高切(mPa·s）全血黏度低切(mPa·s）血漿黏度(mPa·s）纖維蛋白原（g/L）血小板（×109/L）痰熱壅肺(n=21）5.40±0.89 11.29±5.13 1.58±0.17 4.24±0.77 246.98±113.81痰濁蘊肺（n=17）4.18±0.78 12.32±5.40 1.47±0.12 3.60±0.76*221.95±86.75痰瘀阻肺（n=22）5.35±4.27 13.33±6.03 1.55±0.23 3.57±0.68*234.05±106.90

3 討論

COPD屬于中醫學“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。一般認為痰瘀是本病的重要病理因素。近年來,隨著COPD中醫研究的深入,許多學者對其病因病機的認識漸趨一致，即本虛標實,急性發作期以標實為主,痰、瘀互結；緩解期以本虛為主,肺脾腎虛。但目前對其證候判定缺乏統一認識，辨證分型尚未統一。中醫證候反映了疾病的病因、病機和病勢,是辨證論治的核心。因此，我們有必要運用現代科學技術揭示其實質,從而確立中醫辨證客觀化依據,進一步深化中醫對COPD急性發作的理論認識,引導方藥選擇,闡明作用機制,從而提高臨床療效。

上呼吸道感染和肺部感染是COPD急性發作急性加重的重要誘因，可加重患者肺損傷及臨床癥狀，使COPD急性發作期病死率增加。細菌感染導致COPD病情加重的原因包括：（1）加重氣道炎癥反應。一方面通過刺激氣道上皮細胞產生腫瘤壞死因子α、白介素(IL）－1β，進一步破壞上皮細胞的緊密連接，導致氣道上皮損傷，削弱氣道黏膜纖毛清除能力，利于氣道炎癥的形成[3]；另一方面作用于中性粒細胞等炎癥細胞，使之趨化、聚集、活化，釋放IL－8、白三烯B4等炎癥介質，直接導致氣道炎癥。（2）細菌毒素和類毒素可刺激迷走神經的M受體及交感神經的α受體，誘發血管平滑肌痙攣，微循環障礙，組織臟器缺血、缺氧而加重臟器損傷[4]。

本研究發現，COPD急性發作細菌感染以革蘭陰性菌為主（占檢出菌的58.18%），主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯肺炎亞種。在中醫證型與痰培養關系研究中發現：痰熱壅肺證型和痰瘀阻肺證型致病菌檢出率高，分別為40.00%、47.92%，但3組中醫證型之間差異不顯著。痰熱壅肺外周血WBC和NE均值高于正常且明顯高于其他中醫證型，表明COPD急性發作各證型均不同程度存在細菌感染，細菌感染啟動了疾病發展過程，但由于多種因素的存在，而表現出不同的中醫證候。痰培養中細菌的檢出不能作為中醫辨證分型的依據，但痰培養細菌檢出結合外周血WBC和NE升高對痰熱壅肺證的判定具有一定的參考價值。

COPD患者由于長期慢性缺氧，使紅細胞變形能力降低，硬度增加，致全血高切變黏度升高。急性加重期，因感染、缺氧及酸中毒等因素影響，使紅細胞表面負電荷減少，致紅細胞聚集性增加，感染又使血管壁內皮細胞損害、變性，影響血管壁表面光滑度并使負電性減低，與紅細胞相互排斥降低，致使紅細胞易于聚集，使全血低切變黏度增加更為顯著[5]。而且全血低切黏度與高切黏度的增加與PaO2、SaO2明顯呈負相關，與PaCO2明顯呈正相關[6]。本研究顯示，各證型均存在不同程度的二氧化碳潴留，以痰熱壅肺證為著；各證型的氧分壓均不低，考慮可能與吸氧狀態下采集血標本有關。各證型在高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原方面均增高，全血黏度高切、低切結果相近；纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高。此結果表明，COPD急性發作期各證型均存在不同程度的血流變異常，而急性期二氧化碳潴留是血液黏度增高的重要因素。痰熱壅肺證和痰瘀阻肺證患者血黏度的明顯增高、血液流動性降低，與中醫學“因痰致瘀”的認識相符，提示臨床中在化痰的基礎上及早應用活血化瘀，改善血液黏度，防止病情進展。

[1]中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 [J].中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453～460.

[2]國家中醫藥管理局.中醫臨床診療術語證候部分·肺系證類[S].1997：20～22.

[3]Wilson R,Dowling RB,Jackson AD.The effects of bacterial products on airway cells and their function[J].Am J Respir Crit Care Med.1996,154(2）：197 ～ 201.

[4]劉慕沙,單沙林,李宗浩.慢性肺原性心臟病與多器官衰竭[J].中國危重病急救醫學,1996,8(12）：753.

[5]陳宇潔,江帆,楊麗,等.慢性阻塞性肺疾病血液流變學觀察[J]. 四川醫學,2001,22（5）：436.

[6]王燕,陳光瑾,徐大文,等.老年COPD血液流變學變化特點及其相關因素分析 [J].天津醫科大學學報,1998,11(4）：340 ～ 343.