參麥注射液聯合復方丹參注射液對多器官功能不全綜合征凝血纖溶功能的影響

鄭獻敏 梁建華 黃麗華

廣東省深圳市寶安區中醫院（深圳 518133）

多器官功能不全綜合征(MODS）是指人體各器官功能正常或相對正常的情況下，由于嚴重感染、休克、創傷或急性藥物、毒物中毒等因素導致2個或2個以上器官功能同時或相繼發生衰竭。在研究MODS的過程中，無論是動物實驗還是臨床試驗都被普遍存在的凝血系統紊亂所困擾[1]，微血管內微血栓是全身炎癥反應綜合征(SIRS）的重要特征之一。炎癥和凝血系統激活的交叉是彌散性血管內凝血 (DIC）的標志，亦可能是MODS的真正原因。筆者發現參麥注射液聯合復方丹參注射液能夠改善MODS患者的凝血纖溶功能，并通過改善MODS的綜合機理達到治療MODS的作用。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年6月－2009年3月廣東省深圳市寶安區中醫院急診和住院MODS患者60例，其中男性42，女性18例；年齡18～70歲；誘發原因為創傷14例，肺部感染12例，腦血管意外10例，高血壓、冠心病等10例，慢性腎功能不全6例，消化道出血6例，肝硬化2例；2個器官衰竭24例，3個器官衰竭22例，4個器官衰竭8例，5個器官衰竭4例，6個以上器官衰竭2例。隨機分為治療組與對照組各30例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 MODS診斷采用美國胸科醫師學會/重癥醫學會聯席會議委員會 (ACCP/SCCM）制定的標準[1]。（1）肺衰竭：指在機械通氣的過程中PaO2/FiO2＜200mmHg及胸部X片顯示雙肺浸潤。（2）腎衰竭：指腎功能急劇減退，血清肌酐在數日內從正常升高到177～265μmol/L以上或原有腎疾患者較入院時上升1倍。（3）肝功能衰竭：血清膽紅素大于34μmol/L伴隨血清轉氨酶增高1倍。（4）胃腸道衰竭：上消化道出血，24h內需要輸血1000mL以上，內鏡或手術證實有應急性潰瘍。（5）凝血功能衰竭：血小板減少、凝血酶原時間延長、低纖維蛋白血癥及出現纖維蛋白降解產物。（6）心血管衰竭：無心肌梗死而出現低血壓，心臟指數＜1.5/（min·m2）。（7）中樞神經系統衰竭：僅對疼痛刺激有反應或昏迷。（8）代謝改變為低血鈉、高血糖、代謝性酸中毒等。排除標準：不符合上述納入標準者，發病24h內死亡者，不能連續用藥5d者，既往對參麥注射液或丹參注射液有過敏者。

1.2 治療方法 兩組均予常規病因治療并予改善機體氧供需之間的平衡、抗感染、糾正電解質平衡、重要臟器復蘇、營養支持等；治療組在此治療基礎上加用參麥注射液（河北神威藥業有限公司生產）40mL加入5%葡萄糖注射液250mL及復方丹參注射液（廣東羅定制藥廠生產）20mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，均每日1次，連續用藥5d。

1.3 觀察指標 兩組于發病第1、3、5日清晨7：00，分別抽取空腹股靜脈血2mL，抗凝后以3000r/min離心10min分離血漿，裝于試管內，置－80℃冰箱冷藏，批量測定。應用發色底物法測定抗凝血酶－Ⅲ (AT－Ⅲ）活性，采用ELISA法測定D－二聚體(DD）水平。凝血酶原時間(PT）、活化部分凝血活酶時間(APTT）、凝血酶時間(TT）、纖維蛋白原(Fbg）均用凝血酶比濁法測定。

2 結果

2.1 兩組器官功能不全個數與死亡率比較 見表1。治療組30例，共死亡17例，死亡率為56.67%；對照組30例，共死亡22例，死亡率為73.33%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05）。兩組均無不良反應發生。表1結果表明，器官衰竭個數與死亡率呈正相關系，器官衰竭數目越多的患者，死亡率越高，4個器官以上衰竭的患者死亡率極高。

2.2 兩組用藥后AT－Ⅲ與DD變化比較 見表2。MODS患者治療前AT－Ⅲ活性均降低，其降低的原因是大量促凝物質釋放引起凝血后AT－Ⅲ消耗過多所致。經過治療后，兩組均數均恢復正常，組間差異無統計學意義(P＞0.05）；而DD治療第3、5日后治療組血含量明顯低于對照組(P＜0.05）。

2.3 兩組治療后凝血指標變化比較 見表3。兩組用藥后凝血時間均有所恢復，同期比較PT、TT差異無統計學意義(P＞0.05）；而APTT、Fbg差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。3討論

本研究顯示，MODS患者都存在不同程度的凝血功能異常，包括血小板減少、凝血酶原時間延長、低纖維蛋白血癥及出現纖維蛋白降解產物，這些變化都是DIC早期征象，如何改善患者的凝血功能，是防止器官功能進一步衰減的關鍵步驟。

表1 兩組器官功能不全個數與死亡率比較 (n）

表2 兩組用藥后 AT－Ⅲ與DD變化比較 (）

表2 兩組用藥后 AT－Ⅲ與DD變化比較 (）

與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

AT－Ⅲ(%） DD(g/L）組別 n觀察組對照組30 30治療前54.73±12.59 53.53±14.99治療第3日82.0±11.60 71.67±12.00治療第5日83.40±10.93 82.67±12.81治療前1.62±0.17 1.59±0.30治療第3日0.67±0.07△1.10±0.22治療第5日0.11±0.17△0.32±0.11

DD是纖維蛋白血凝塊發生崩解過程中釋放入血的一種蛋白，可反映纖維蛋白降解程度。在健康人和動物體內DD水平很低，通常測不到。DD是目前診斷DIC及Pre－DIC敏感、可靠的分子標記物[2]。本研究表明，MODS患者血漿DD水平增高，與患者病情呈正相關系，提示繼發性纖溶系統活化在MODS的病理生理中起重要作用。經綜合治療病情好轉后顯著下降，表明機體發生MODS時，毒素及炎性反應介質作用于血管內皮細胞，使其受到明顯損傷，促進血液高凝狀態的形成，隨后可引起繼發性纖溶亢進。

表3 兩組凝血指標變化比較 (）

表3 兩組凝血指標變化比較 (）

PT(s） APTT(s） TT（s） Fbg(g/L）組別 n觀察組對照組30 30治療前16.15±2.63 16.37±2.50治療第3日11.60±0.99 14.64±0.95治療第5日11.94±1.06 13.46±1.12治療前57.59±29.86 55.44±27.36治療第3日40.52±12.17△48.42±13.22治療第5日27.51±3.10△32.76±2.89治療前12.66±5.61 12.84±4.77治療第3日9.81±2.44 10.88±2.74治療第5日7.95±1.98 8.45±1.48治療前6.46±2.07 6.16±2.07治療第3日3.86±2.82△5.56±2.82治療第5日3.49±0.43△5.19±0.54

動物實驗中，隨著全身性感染、感染性休克及MODS的發生，AT－Ⅲ水平逐漸降低，當AT－Ⅲ水平低于正常值的60% ～70%時，預示MODS及不良預后即將發生[3]。MODS患者AT－Ⅲ水平降低的原因是由于DIC前期，大量促凝物質釋放引起凝血后AT－Ⅲ消耗過多所致。本觀察發現，MODS發病初期AT－Ⅲ水平下降，尤其是重癥患者，經治療后基本恢復正常，說明患者體內凝血功能受到影響，存在早期DIC，故AT－Ⅲ可作為MODS的早期標志物，是反映預后的指標之一。研究發現，予AT－Ⅲ治療可改善內毒素導致的DIC新生豬的預后[4]。

本病屬中醫學“厥證”、“脫證”、“中風－中臟腑”范疇，中醫治療原則為回厥醒神、益氣回陽固脫、醒腦開竅。參麥注射液由人參、麥冬提取物組成，具有益氣養陰作用。藥理研究[5]發現其可提高血氧分壓、血氧飽和度，降低血二氧化碳分壓，降低血黏度，降低紅細胞集聚指數。復方丹參注射液由丹參和降香組成，具有活血化瘀作用。曹氏等[6]觀察復方丹參注射液對2次打擊急性肺損傷 (ALI）時6－酮前列腺素F1α(6－keto－PGF1α）及血栓素B2(TXB2）的影響，探討復方丹參注射液對ALI的保護作用，結果發現靜注LPS 4h循環中TXB2濃度顯著降低，而6－keto－PCF1α的水平則明顯升高；動物肺PMN浸潤減少，肺水腫減輕；提示復方丹參注射液可顯著降低ALI模型兔循環中TXB2的濃度，提高血清6－keto－PGF1α水平，改善動物動脈血氧分壓，減輕肺損傷，抗休克，改善循環及血液黏度。黃氏等[7]的研究表明，參麥注射液和復方丹參注射液聯用能改善休克早期患者的血液流變性，降低血液黏度，改善微循環。

本研究顯示，MODS患者存在不同程度的凝血、纖溶功能功能異常。參麥注射液和復方丹參注射液聯用可以在一定程度上改善MODS患者的凝血纖溶功能，改善臟器的功能衰竭狀態，值得進一步研究。

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