社區感染病人合理用藥1例

童 輝

患者基本病情

患者,男,52歲。2周前在外地出差時出現發熱,最高達38.50℃,查血常規提示白細胞增高,在當地醫院被診為“上呼吸道感染”,予以安奇3次/日,0.75 g/次治療。休養3天后體溫仍在37.50℃左右 。

無明顯上呼吸道感染體征,血WBC 9.8×106/L,N 0.83,胸片正常,便常規正常,尿常規顯示白細胞3個/HP,尿糖(++)。患者自訴有尿頻,8~10次/日,比發熱前明顯增多,并查隨機血糖為206 mg/dl。故懷疑患者為糖尿病合并泌尿系感染,由于糖尿病合并泌尿系感染的致病菌以大腸桿菌多見,故改用菌必治1次/日,1 g/次肌肉注射治療。

患者改用菌必治治療3天后體溫37.50~38.00℃,查體T 37.80℃, P 80次/分,R 20次/分,BP 120/70 mm Hg,患者神志清,咽不紅,扁桃體不大,兩肺呼吸音清,無干濕啰音,心律齊。腹部輕度膨隆,無壓痛、反跳痛;肝肋下1 cm,質中無壓痛,脾未觸及,腸鳴音存在,雙下肢無明顯水腫。但病人走路時下肢及腹股溝部疼痛,進一步檢查發現肛周局部炎癥塊,有輕度壓痛。同時化驗結果顯示:空腹血糖8.7 mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%,尿細菌培養陰性。詳細追問病史,患者發熱以來有輕度的里急后重感,但未予重視。結合患者的病史、皮膚表現、血象等考慮患者的發熱是“肛周膿腫”所致,并有糖尿病。予以糖適平3次/日,30 mg/次,拜糖平3次/日,50 mg/次控制血糖治療,并將菌必治改為2次/日,1 g/次靜滴抗炎治療。在此基礎上請上級醫院的外科醫師幫助行肛周膿腫的切開引流。經治療后患者體溫逐漸恢復正常,肛周膿腫消失,血糖控制良好。

討論

社區治療感染性疾病的關鍵是合理使用抗生素,而合理使用抗生素的關鍵是正確診斷感染性疾病。

雖然有研究表明,在社區的感染性疾病中上呼吸道感染和泌尿系感染仍然是前兩位最常見的感染,但是社區醫師絕不能忽略其他感染性疾病的存在,比如外科感染、腸道感染、盆腔感染等。特別是對于有里急后重、排尿異常等二便癥狀而無內科疾病證據者,要注意高度懷疑相關的外科/婦科問題。對于該患者根據其無咽紅,無扁桃體腫大等上呼吸道癥狀和體征,胸片正常,可考慮上呼吸道感染所致發熱可能性小。患者雖然有小便次數增多,但由血糖高所致,尿中白細胞偏高但不明顯,而尿細菌培養為陰性,可考慮上泌尿系感染所致發熱可能性小。結合患者有里急后重,走路時下肢及腹股溝部疼痛,應高度懷疑外科性感染的可能,結果被證實。

另外,社區的感染性疾病患者,往往伴有其他疾病,比如糖尿病、結核病或服用糖皮質激素等藥物,使病情變得更復雜。特別是一些未被確診的社區糖尿病患者,由于血糖控制不佳更容易發生各種感染,該患者就是如此。