口眼干6年,反復咳嗽咳痰2年,發熱喘憋4天

白鵬宇 徐 東 冷曉梅

病歷摘要

患者,女,65歲。因“口眼干6年,反復咳嗽、咳痰2年,發熱、喘憋4天”入院。6年前無明顯誘因出現口干,進食饅頭米飯等困難,伴牙齒片狀脫落、多發齲齒,同時伴眼干、砂礫感、眼淚減少。無腮腺腫大,無咳嗽、咳痰,活動耐量下降等。就診于外院,行唇腺活檢,可見唇腺組織中淋巴細胞呈灶性浸潤,診斷為干燥綜合征,予帕夫林2粒/次,2～3次/日治療。2年前無明顯誘因出現反復咳嗽、咳痰,每天10余口,為白黏痰,伴活動后氣短,活動耐量下降。2008年3月19日胸部HRCT示:雙肺網狀影,以外周及下肺為著。考慮干燥綜合征、肺間質病變,予潑尼松10 mg,1次/日;甲氨蝶吟(MTX)10 mg/日,1次/周。之后潑尼松逐漸減量,至2010年3月減至2.5 mg,1次/日維持。2010年3月18日就診于我院門診,查:ANA (+)S1:1 280;Ig:IgA 3.30 g/L,IgM 2.04 g/L,IgG 35.80 g/L↑;抗ENA:抗RNP(+)1:64/73 32 17.5 KD,抗SSA(+)1:64/52KD,余(-);胸部HRCT示:雙肺間質病變,縱隔內多發小淋巴影,雙側胸膜增厚,心影增大,肺動脈主干及兩肺門血管影增粗;肺功能:FEV1/FVC=89%,FVC 1.48(57%),TLC 3.17(65%),DLCO 3.14(43%),提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能減低。口腔科檢查:唾液流率0.5 ml/15分;眼科檢查:Shirmer試驗,右 18 mm,左 9 mm;BUT 試驗,右3秒,左10秒;角膜染色(+)。將潑尼松調整為50 mg,1次/日;環磷酰胺(CTX)0.4 g靜滴, 1次/周,癥狀好轉。患者于4天前無明顯誘因出現發熱,體溫最高38.8℃,無畏寒、寒戰,伴咳嗽、咳黃/白黏痰,可見拉絲,每日20余口,伴喘憋、活動后氣短,呈進行性加重,至我院急診,予吸氧、霧化排痰及支持治療。胸部CT:不除外卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)感染。予甲強龍40 mg,1次/12小時,復方新諾明3片/次,1次/日治療,并先后予拜復樂、泰能抗感染治療,患者發熱控制,儲氧面罩10 L/分條件下,指氧飽和度>95%,為進一步診治收入院。既往高血壓病史6年,血壓控制尚可。無煙酒不良嗜好,月經婚育史及家族史均無殊。

體格檢查 體溫37.0℃,脈搏81次/分,呼吸30次/分,血壓129/66 mm Hg,SpO2 98%(儲氧面罩10 L/分)。喘息貌,神志清晰,對答切題,皮膚無黃染、皮疹及出血點。猖獗齒。胸廓擴張對稱,雙肺叩診呈清音,雙肺可聞及爆裂音及濕啰音。心界不大,HR 81次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無壓痛,肝、脾肋下未捫及,無移動性濁音,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

輔助檢查 血常規:WBC 9.13×109/L,NEUT% 80.6%↑,余(-);肝腎功(-);ABG(3 L/分鼻導管吸氧):pH 7.47↑,PaO2 56 mm Hg↓,PaCO2 34 mm Hg,SO2 91%↓,HCO3- 24.7 mmol/L,BE 1.5 mmol/L;胸部CT:兩肺紋理增強、紊亂伴細網狀影,胸膜下蜂窩狀影及泡狀影,考慮間質病變;雙肺廣泛點、片狀影;兩肺肺門飽滿,同層主肺動脈橫徑較主動脈為寬,不除外肺動脈高壓;縱隔內大小不一淋巴結,兩側胸膜增厚。

入院診斷干燥綜合征;間質性肺病;肺部感染,混合感染可能性大;高血壓3級(極高危)。

第一次查房(入院第2天)

住院醫師本例臨床特點為老年女性,口眼干6年,反復咳嗽、咳痰2年,發熱伴喘憋4天,猖獗齒,雙肺可聞及爆裂音及濕啰音。ANA高低度陽性,抗SSA陽性,口腔及眼科客觀檢查符合干燥綜合征,外院唇腺活檢可見淋巴細胞灶性浸潤。胸部CT示肺間質病變較前加重,廣泛點、片狀影。患者氧合條件差,吸氧條件高。

主治醫師 患者有口眼干癥狀、口腔科及眼科客觀檢查、抗SSA陽性、唇腺活檢可見淋巴細胞灶性浸潤,故根據2002年干燥綜合征國際分類(診斷)標準,原發病干燥綜合征診斷明確。胸部HRCT提示其合并肺間質病變,患者病史中缺乏相關用藥史及有機無機粉塵接觸史,故病因上首先考慮干燥綜合征導致的肺間質病變。此次病情加重主要表現為發熱、喘憋,CT示肺間質病變較前加重,廣泛點、片狀影。目前病情加重的原因考慮以下2方面:①原發病加重,但并非目前主要問題,故暫繼續目前激素治療,為避免加重感染,停CTX;②肺部感染:此為目前主要矛盾,但目前無明確病原學結果,CT影像學表現不排除PCP感染,應繼續甲強龍及復方新諾明抗PCP治療。但患者同時伴有咳嗽、咳黃/白黏痰,痰中可見拉絲,不排除同時合并細菌、真菌或病毒等,應繼續目前廣譜抗生素抗感染治療,同時完善G試驗、GM試驗、CMV等病原學檢查,必要時加用抗真菌治療。

主任醫師 同意主治醫師的臨床思路,患者為老年女性,原發性干燥綜合征診斷明確,合并肺間質病變,激素及免疫抑制劑治療有效。但此次病情加重,應積極尋找感染灶,加強抗感染、營養支持、霧化排痰、呼吸道管理等治療。下一步應完善T細胞亞群檢查,評估目前免疫狀態。PCP感染往往病情急,但治療效果好,繼續抗PCP治療。但患者為老年女性,應用廣譜抗生素及免疫抑制劑,為真菌感染高發人群,應予完善檢查后,必要時加用抗真菌治療,真菌感染往往預后差。另外,患者病程較長,且之前一直未行正規治療,此次在原發病逐漸加重的基礎上合并肺部感染,預后不良應向患者家屬充分交待病情,簽署搶救同意書。

第二次查房(入院第3天)

住院醫師 患者氧合條件無好轉,停儲氧面罩患者即訴憋氣,指氧飽和度下降至90%,查血氣分析: PaO2 51 mm Hg↓,SO2 86%↓。患者服用磺胺后惡心、嘔吐明顯,無法進食。感染相關檢查:CMV-IgG(+)、CMV-IgM(-),CMV-pp65(-),TB-Ab(-)。痰涂片:較多假菌絲、酵母樣孢子;抗酸染色:陰性;六銨銀染色:未見肺孢子菌包囊;普通培養:無致病菌生長;真菌培養:青霉菌屬,少量。G試驗:(-);GM試驗:陰性。T細胞亞群:B細胞計數減少,CD4+T細胞比例及計數減少,CD8+T細胞比例升高計數正常并有異常激活,CD4+T/CD8+T比例倒置;T細胞免疫功能顯著降低(CD4+T細胞計數:109/mm3)。

主治醫師目前治療方案如下:①予止吐對癥、靜脈營養支持,維持水電解質及酸堿平衡;②加強翻身拍背,體位引流,霧化排痰等呼吸道管理,維持足夠氧合;③加用斯皮仁諾抗真菌感染,注意監測肝腎功能變化。

主任醫師 同意主治醫師的提議。患者T細胞計數明顯減少,抗感染效果不容樂觀,停用CTX。抗感染1周后復查胸部HRCT。

第三次查房(入院第8天)

住院醫師患者每日補充能量約1 500 kcal,出入量維持可。但自主咳痰能力明顯下降,吸氧條件仍無法下調。復查血常規:WBC 14.51×109/L,N 93.3%。病原學回報:①痰真菌培養:白色念珠菌;②尿培養:念珠菌屬。胸部CT示:兩肺彌漫性間質性病變,縱隔內多發小淋巴結影,雙側胸膜增厚,基本同前。患者感染指標明顯上升,同時合并肺部感染及泌尿系感染,且病原學都以真菌為主,廣譜抗生素已應用10天,抗PCP治療無明顯效果,下一步抗感染方案是否需要調整,請示上級醫師加以指導。