沈炎南胸痹治驗

本刊編輯部整理

宗氣內虛為本,氣滯痰凝血瘀為標

張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第一條就開宗明義指出:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。”沈氏認為,“責其極虛”四字就一語道破了胸痹病之根本所在,然而歷代醫家對此四字不甚重視。虛是胸痹之本,可以說,無虛不成胸痹。但,到底是什么虛?沈氏認為應當是指宗氣而言。氣為陽,故上焦陽虛當是指胸中之宗氣而言,宗氣虛不足以行呼吸,故見氣促短氣;無力推行營血,則血脈瘀滯。氣血不通,故胸痹而痛。由此可見,宗氣虛是胸痹發病之始因。然上焦宗氣之虛,進一步發展,可導致下焦陽氣虛衰,從而出現腎陽虛的證候。另一方面,上焦宗氣虛弱,每每影響到肺之宣布,津液失于敷布而虧乏,并影響營血之生成,如此則導致陰液虧虛。

沈氏指出,把胸痹籠統地歸結為陽虛陰乘,是失之片面的。臨床上屬氣陰兩虧的胸痹患者很常見。而陽虛患者中,亦以陰陽兩虛者居多。純粹的陽虛陰寒內盛患者相對就比較少一些。

胸痹是胸中之病,心肺居于胸中,故胸痹之病變臟腑是以心肺為主,心主血,肺主氣,氣行則血行,氣滯則血瘀,心為君主之官,肺為相輔之官,兩者相輔相成,相互為用。故治療胸痹不能單獨局限于心與血,而應心肺并重,氣血同治。

胸痹雖為上焦之病,但與中、下焦之臟腑亦有關系,如脾氣虛衰,失于健運,痰濁內生,上入于肺,可影響肺之宣布;內入巍脈,可阻礙營血之運行。現代醫學冠心病、血脂增高者多與脾失健運有關。腎藏人之元陰、元陽,故宗氣虛進一步發展,可致腎陽亦虛;心肺之陰虛,進一步發展亦可致腎陰亦虛,故胸痹日久不愈的患者,多易見于元陰元陽兩虧之候。此外,心肺之陰虛,亦常可以引起肝陽上亢,從而導致頭暈目眩,心悸不寧等癥。從上述可知,胸痹一證,以宗氣內虛為本,進一步可發展為氣陰兩虛,甚或陰陽兩虛。病變臟腑以心肺為重心,而旁及脾、腎、肝三臟。

胸痹之本雖為虛,但胸痹絕非純虛之證,因宗氣內虛,則氣機不利,血行不暢。氣機不利則滯,血行不暢則瘀。因此,氣滯血瘀是胸痹最為常見的病理變化之一。其次,由于肺氣不能宣布津液,脾虛不能健運飲食水谷,致使痰濁內生。痰濁阻于肺,則阻礙氣機之升降出入;痰濁滯于血脈,則阻礙營血之流布通行。故氣滯、血瘀、痰濁是胸痹證的主要病邪,三者之間往往存在直接或間接的因果關系。宗氣不足以行呼吸,必然引起氣滯,氣滯則必然導致血瘀;胸痹病中,氣滯與血瘀往往是同時存在的,只不過有所偏重,或偏于氣滯,或偏于血瘀。至于痰濁之產生,與氣滯有直接關系,然痰濁形成之后,常常阻于氣道,使氣滯加劇。痰濁若阻于血脈,常致血行不利而瘀滯;反之,血脈瘀滯不利,往往也會促使痰濁進一步停積。由此可見,氣滯、血瘀、痰濁三者之間常常是互為因果,交互為病。而這三者的產生均與宗氣內虛有著密切的關系。故“虛”是胸痹病之本,氣滯、血瘀、痰濁是胸痹病之標,胸痹病是本虛標實之證,這是胸痹病機的核心所在,認識到這一點,對胸痹病的治療就能有的放矢,抓住根本。

補通八法

益氣養陰法 適用于胸痹心肺氣陰兩虛之證。因宗氣內虛,不足以貫心脈,行呼吸,故見心悸、胸悶氣促,少氣不足以息;氣虛則津液不布,而致心肺陰虛,津液虧乏,心火偏亢,故癥見心煩、口干、夜寐不安等。治之宜益氣、養陰并舉,再輔以養心安神,方用生脈散(黨參、麥冬、五味子)加味,可酌情選加北芪、大棗、炙甘草之類以補氣,北沙參、天冬、玉竹、百合、生地、白芍之類以養陰,酸棗仁、柏子、茯苓、靈芝之類養心安神。

健脾益氣法 適用于胸痹心脾氣虛之證。由于脾氣虛弱,宗氣生化乏源,故見氣短、氣促、體倦乏力;脾虛不運,故見納少,便溏;水濕失于運化,濕濁留滯胸中,故見胸脘痞悶、作痛等。治療應以健脾益氣為主,兼以運濕。脾胃健運,水谷生化有源,則宗氣充足,氣道通利,而痰濕易去。方用五味異功散(黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮)加味,可酌情加北芪、山藥、大棗之類以益氣;薏苡仁、白豆蔻、神曲以行濕化濕。亦可用歸脾湯加減。

溫補腎陽法 適用于胸痹心腎陽虛之證。宗氣內虛,進一步則損及陽氣,久則下損腎之元陽,而致心腎陽氣虛衰。心陽衰則鼓動無力,不足以運行血脈,故見心悸,心痛;腎虛不能納氣,故見氣息喘促,不能接續;陽虛不能溫煦,故見畏寒、肢冷,并可見腰膝酸軟,頭暈耳鳴,夜多小便等腎虛癥狀。由于腎陽為一身陽氣之根本,故治之宜以溫補腎陽為主,腎之元陽充足,則心陽自然振奮。方用右歸飲(熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、炙甘草、肉桂、附子)加減,可酌情選加巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、淫羊藿、桑寄生、懷牛膝之類。此法常常配合益氣藥使用,如黨參、北芪之類。胸痹證見腎陽虛者,往往腎陰亦虛,而呈陰陽兩虛之候,治之應扶陽養陰并舉,上法加用生地、女貞子、旱蓮草、白芍、天冬、玄參、龜板、鱉甲之類。若陽虛陰盛,前胸劇痛,大汗出,肢體厥冷,面色蒼白,脈微細欲絕或兼見結代者,則又當以回陽固脫為急,方用參附龍牡湯(人參、附子、龍骨、牡蠣),再加大劑量的北芪、山萸,并可據情酌加田七、元胡索、丹參之類活血通絡。

平肝柔肝法 適用于胸痹病心腎陰虛而并見肝陽上亢者。心陰虛則木火易熾;腎陰虛,水不涵木,則肝陽易亢。肝陽上亢,則癥見眩暈,面紅煩躁,易怒、驚惕、多夢,口干口苦等。方用天麻鉤藤飲(天麻、鉤藤、梔子、黃芩、生石決明、桑寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤)加減,還可以據情況選用桑椹子、稽豆衣、蕤仁肉、草決明、白蒺藜、杭菊花、夏枯草、女貞子、旱蓮草之類。肝陽上亢較甚者,還可以酌加代赭石、龍骨、牡蠣、鱉甲之類以潛陽。由于肝陽上亢常與心、腎陰虛并見,故此法常與滋養心腎之陰的藥物配合使用。偏于心陰虛者,合生脈散(黨參還可改用太子參);偏于腎陰虛者,合六味地黃丸。

行氣解郁法 因宗氣不足以行氣道,氣機必滯,故胸痹證往往伴有不同程度的氣郁氣滯證,如胸悶不舒,心中痞滿,胸脅刺痛,氣息短促等。當以行氣解郁為治,方用枳實薤白桂枝湯(瓜蔞、薤白、枳實、厚樸、桂枝)加減,并可酌情選用枳殼、佛手、檀香、川樸花、陳皮、石菖蒲之類。應用此法應注意避免過于辛燥傷陰,方中宜佐以白芍、甘草、百合、麥冬、玉竹之類以柔肝和陰。

活血化瘀法 因宗氣不足以貫心脈行氣血,而致血行不利,甚而瘀血內阻,故胸痹病常見氣滯血瘀之見癥,如胸部疼痛,固定不移,持續時間較長,反復發作,舌質紫暗有瘀斑,舌下靜脈曲張,脈細澀或結代等。治宜活血化瘀通絡,方用丹參飲(丹參、檀香、砂仁)加減,選加郁金、元胡索、五靈脂、參三七、益母草、毛冬青之類;如血瘀較甚,心痛較劇,可酌情再選加血竭、乳香、沒藥之類。因氣為血帥,氣行則血行,故本法需與行氣解郁法配合使用,其效方著。

祛痰化瘀法 胸痹病由于氣機不利,每易致痰濁內生。痰濁阻于氣道則呼吸不利,氣息短促,胸悶不舒;痰濁阻于血道,則血脈不利,胸痛徹背。治當祛痰化濁寬胸,方用瓜蔞薤白半夏湯(瓜蔞、薤白、半夏),可酌情選加石菖蒲、枳實、枳殼、郁金、陳皮、膽星、竹茹之類。如痰濁較盛,閉阻胸陽,胸痛氣促較甚者,可同時吞服蘇合香丸以化濁開竅。由于氣滯為痰濁內生之先導,故本法常與行氣解郁法配合使用。如痰濁阻于血道,與瘀血膠結,則本法又當與活血化瘀法配合使用。

消滯化濕法 適用于胸痹脾失健運,食滯不化,濕濁內停者。因食滯濕阻,故見胸脘痞滿,悶塞作痛,并常伴血脂升高,治當以消滯化濕為主,方用曲麥枳術丸(神曲、麥芽、枳實、白術),可酌情選加山楂、雞內金、薏苡仁、澤瀉、石菖蒲、木棉花、雞蛋花、肉豆蔻之類。此法較少單獨使用,常與健脾益氣法或祛痰化濁法配合使用,或作為其他治法中的輔佐方法。

“通法”為治標之法,臨床上常用于標證緊急之時。但在標急緩解之后,即當轉求治本,“通法”作為“補法”之輔佐。

由于胸痹病是本虛標實之證,臨床表現復雜多變,故上述治療方法不能機械地套用,而應緊緊地抓住病機,分析其“本”與“標”的狀況,選用適宜的“補”與“通”治法,可根據病情之不同,或先通后補,或先補后通,或通補兼施。可以一法為主,兼以他法,這就必須依靠臨床細心的辨證分析,方可選擇適宜的治法。這就是所謂“運用之妙,存乎一心”。

典型病例

例1 患者,女,47歲。1983年3月10日初診。

自訴3年前自覺心悸、心慌,心中常有抽掣樣感,稍事活動則氣促,胸悶痛。到本市某醫院檢查,血脂、血壓偏高,診為“冠心病”,一直服中西藥治療。今年癥狀加重,時見左前胸陣發性刺痛,并放射到左肩部。查:血清甘油三酯2.5 mmol/L(190 mg/dl),血清總膽固醇8.2 mmol/L(315 mg/dl),血清β脂蛋白5.86 g/L(586 mg/dl),血壓152/93 mm Hg。診見形體肥胖,面色紅潤,舌淡紅而胖,邊有齒印,苔薄白滑,脈細澀。中醫診斷:胸痹。宜通補兼施,擬益心氣健脾胃為主,佐以行氣血,消食滯,平肝柔肝。以五味異功散合生脈散加味。處方:黨參15g,茯苓15g,白術9g,白芍9g,麥冬9g,陳皮6g,五味子6g,佛手12g,郁金12g,草決明12g,山楂12g,甘草6g。1劑/日,水煎服。同時服復方丹參片,3片/次。以上方為主,加減進退3個月有余,胸痛消失,精神轉佳,自覺癥狀大為減輕。復查血脂:血清甘油三酯1.0 mmol/L(90 mg/dl),血清總膽固醇5.7 mmol/L(220 mg/dl),血清β脂蛋白3.62 g/L(362 mg/dl)。血壓140/90 mm Hg。上班工作,囑繼續服藥調治。

例2 患者,男,47歲。1984年6月1 2日初診。

患“冠心病”,前胸悶痛反復發作4年余,服中西藥治療,時發時止,未見好轉。1個月前因突然左前胸劇痛,至廣州第一人民醫院急診,診為“心肌梗死”,經治療后癥狀緩解。但仍感胸悶痞塞,時作刺痛,要求中藥治療。診見患者除上癥外,伴有短氣,時咳白色稠痰,頭暈,舌質淡紅而暗,舌下瘀紫,苔白膩,脈沉緊。中醫診斷:胸痹。為氣血瘀濁閉阻胸中,目前以標實見證為主,急則治其標,當先以“通”主治之,擬祛痰化瘀,行氣活血之法。方選瓜蔞薤白半夏湯化裁。處方:瓜蔞15g,薤白15g,丹參15g,郁金12g,佛手12g,枳殼12g,法半夏9g,元胡索9g,石菖蒲6g。水煎服,13劑。另用蘇合香丸1粒/次,2次/日。

共服藥3天,胸痛減輕,胸部較為暢快。藥已對癥,上方加田七末3g(沖服),續服7劑,胸痛基本消失,時有胸悶氣促,心悸,頭暈,口干,夜寐不寧,舌質淡紅苔薄白,脈弦細,標急已緩,當議治本,宜通補兼施,擬益氣養陰,兼以活血行氣,以生脈散加味。處方:黨參20g,茯苓20g,丹參15g,麥冬20g,白芍12g,佛手12g,枳殼12g,郁金12g,五味子6g,石菖蒲6g,甘草3g。水煎服,1劑/日。另用復方丹參片,3片/次,3次/日。

以本方為主加減進退,調理月余,諸癥消失。囑繼續間歇服藥調治,以資鞏固。