GAP-CCBC:在病例討論中傳承經(jīng)驗(yàn)傳遞新知

楊進(jìn)剛 張艷萍

今年,一個(gè)名叫GAP-CCBC(Guideline And Practice:Clinical Case-Based Conference)的論壇在全國很多心血管學(xué)術(shù)會(huì)議上出盡了風(fēng)頭,在中國南方國際心血管病學(xué)會(huì)議、香港心臟專科學(xué)院年會(huì)、中國心電學(xué)論壇2010、東方心臟病學(xué)會(huì)議、世界心臟病學(xué)大會(huì)、中國心臟大會(huì)和長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上,都有GAP-CCBC的身影。在今日學(xué)術(shù)會(huì)議浮躁的爭議中,GAP-CCBC的脫穎而出也必有其獨(dú)到之處。

“醫(yī)學(xué)以及與其相關(guān)的信息可以用海量來形容。當(dāng)今時(shí)代,期望一個(gè)人能記住所有專業(yè)和專業(yè)有關(guān)的知識(shí)只能是一個(gè)可望而不可及的目標(biāo)。在這樣的情況下,教會(huì)醫(yī)生怎么面對(duì)這些知識(shí),如何歸納、詮釋和在臨床應(yīng)用包括不斷更新的指南在內(nèi)的信息顯得尤為重要。”在中國心臟大會(huì)期間,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任委員楊躍進(jìn)教授在GAP-CCBC新聞發(fā)布會(huì)上如此闡述GAP-CCBC的宗旨。

這是一個(gè)怎樣的平臺(tái)?又演繹了怎樣的不同?讓我們近距離觀察,或許對(duì)啟迪我們的智慧、豐富我們的專業(yè)知識(shí)大有裨益。

由來

打造新型學(xué)術(shù)交流平臺(tái) 讓老中青都能上臺(tái)唱戲

“GAP-CCBC這個(gè)想法真的是被逼出來的。”身兼數(shù)職的楊躍進(jìn)教授感慨說,“作為海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)的首任主任委員,加強(qiáng)海峽兩岸四地的學(xué)術(shù)交流是GAP-CCBC工作的重中之重,需要打造一個(gè)新型學(xué)術(shù)交流平臺(tái),讓老中青幾代醫(yī)生都能在這個(gè)平臺(tái)上唱好戲。”

楊躍進(jìn)教授想到,目前無論是全國性會(huì)議,還是區(qū)域性會(huì)議都很多,但多數(shù)會(huì)議都以談理論為主、談實(shí)踐的相對(duì)少,尤其對(duì)于臨床危重急救和疑難病例的分析不足,單純理論規(guī)范的學(xué)術(shù)推廣難有實(shí)效。而海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)的交流則可以針對(duì)海峽兩岸四地的特點(diǎn)(第一,港臺(tái)地區(qū)雖然人口和面積無法與大陸相比;第二,醫(yī)生的數(shù)量也相對(duì)較少,但他們與國際接軌很早;第三,診療很規(guī)范;第四,大陸則病例資源豐富),實(shí)現(xiàn)兩岸四地醫(yī)療資源的互補(bǔ),如果兩岸四地的專家能坐在一起,各自拿出在臨床上遇到的疑難、危重或有教育意義的病例來分享,再結(jié)合各自的不同培訓(xùn)背景與臨床實(shí)踐,不論是提供病例還是病例點(diǎn)評(píng)都會(huì)非常精彩,臨床醫(yī)生的收益也會(huì)更大。

于是,GAP的概念跳進(jìn)了楊躍進(jìn)教授的腦海:指南(Guideline)的首字母為G,實(shí)踐(Practice)的首字母為P,指南和實(shí)踐(Guideline And Practice)縮寫就是GAP,GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Evidence-based),臨床實(shí)踐則基于個(gè)體醫(yī)學(xué)(Case-based),指南和臨床實(shí)踐之間存在著差距,消除二者的差距則是全球醫(yī)生面臨的重要問題。基于病例研討的方式用CCBC(Clinical Case-Based Conference)表示。GAP還可理解為全球(Globalization)和個(gè)體化(Personalized),這是現(xiàn)階段全球醫(yī)生面臨醫(yī)學(xué)實(shí)踐的共性問題。”楊躍進(jìn)教授的這一想法得到全國很多專家的支持和贊同。

楊躍進(jìn)教授認(rèn)為,GAP-

CCBC的宗旨是加強(qiáng)兩岸四地學(xué)術(shù)交流,促進(jìn)學(xué)術(shù)間交叉融合,縮小指南間的實(shí)踐差距,共同提高臨床醫(yī)生的診療水平。GAP-CCBC應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持大視野、大思維,體現(xiàn)面對(duì)疑難病癥時(shí)多學(xué)科力量的整合,反對(duì)“管狀視野”,反對(duì)脫離患者的高談闊論。在對(duì)實(shí)際病例的討論中讓醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維,在討論中傳承老專家的經(jīng)驗(yàn)和思維,在討論中實(shí)現(xiàn)學(xué)科之間的碰撞整合,最后窺視到疾病的完整畫卷。

實(shí)錄

指南往往針對(duì)某一項(xiàng)疾病或技術(shù) 而非患者

在大連召開的GAP-CCBC報(bào)告會(huì)上,一名醫(yī)生報(bào)告了一例急性心肌梗死患者,之后在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)發(fā)生了惡性心律失常(室速),又涉及轉(zhuǎn)去大醫(yī)院進(jìn)行介入治療,而心律失常仍時(shí)有發(fā)作,醫(yī)生們又進(jìn)一步考慮是否需要安裝埋藏式復(fù)律除顫器(ICD)。病情和治療越來越復(fù)雜,如何合理應(yīng)用藥物和技術(shù)眾說紛紜。

“臨床上任何病例的處理都是復(fù)雜的,就患者的處理而言,涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、心力衰竭指南和PCI指南等。”北京大學(xué)人民醫(yī)院張海澄教授點(diǎn)評(píng),“這其實(shí)也是指南的一個(gè)詬病:由于指南往往針對(duì)某一項(xiàng)疾病或一項(xiàng)技術(shù),并不是針對(duì)患者,在處理復(fù)雜的臨床情況時(shí)考慮的是對(duì)指南綜合的掌握。而且由于臨床情況復(fù)雜,現(xiàn)在各種指南的建議越來越多,指南變得越來越長。冗長的文件極大地影響了指南在臨床實(shí)踐中的推行力度。在這種情況下,除了要多學(xué)習(xí),臨床醫(yī)生在遇到具體問題時(shí),要有遵循指南的意識(shí),腦子里一定要有這根弦兒,以便做出最好的決策。”

冠狀動(dòng)脈造影很時(shí)髦 卻非正確的方向

很多老專家認(rèn)為,現(xiàn)在的年輕醫(yī)生不重視體檢、心電圖等臨床基本功,過分注重影像學(xué)檢查。北京友誼醫(yī)院顧復(fù)生教授在點(diǎn)評(píng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科提供的病例時(shí)說,“這是一個(gè)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)的典型的心肌炎,臨床就可以判斷,根本不需要做冠狀動(dòng)脈造影。但現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈造影很時(shí)髦,我認(rèn)為這不是一個(gè)正確的方向。而且在匯報(bào)病例時(shí),沒有報(bào)告血?dú)狻⒀洝⒏闻K大小、血沉、病毒感染的證據(jù),只報(bào)告了置入和調(diào)試ICD的問題。”

不可否認(rèn),醫(yī)學(xué)影像技術(shù)大大推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,很早就有人發(fā)出了“三個(gè)教授抵不上一臺(tái)磁共振”的感嘆。

北京大學(xué)第三醫(yī)院陳鳳榮教授認(rèn)為,“我們也想到,一線臨床醫(yī)生很不容易,接觸患者多,書寫醫(yī)療文書的任務(wù)非常重。而且在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天,用客觀的影像學(xué)結(jié)果當(dāng)作證據(jù),不但節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間,也更為客觀。老專家要培養(yǎng)年輕醫(yī)生的臨床思維,重視臨床技能,不能片面地指責(zé)目前的臨床實(shí)踐存在的問題。”

GAP旨在消除指南與臨床實(shí)踐差距

據(jù)楊躍進(jìn)教授介紹,GAP-

CCBC上交流的病例是“較復(fù)雜和疑難,或是罕見的病例,也有可能是在診斷和治療時(shí)不易解決的問題,有的則存在一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。“簡言之,是疑難、危重、診斷不清、交叉學(xué)科的集合,需要跨學(xué)科的思維才能解決。”

海醫(yī)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)總干事長盧長林進(jìn)一步指出,GAP-CCBC采用“以病例為中心,以問題為中心”的臨床討論模式,且所有討論的病例都結(jié)合患者實(shí)際,并非脫離實(shí)際而泛泛空談。

海醫(yī)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副總干事長唐熠達(dá)指出,循證醫(yī)學(xué)得出的證據(jù)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行評(píng)價(jià)并最終應(yīng)用于臨床,還需要臨床醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出決策。“如果不用指南指導(dǎo)疾病診療,就如同航海沒有地圖。如果光看指南,不看患者,就如同學(xué)習(xí)了航海,但還沒有出過海。因?yàn)闆]有來自患者正確的第一手信息就可能導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷,可以說,此時(shí)的指南沒有任何價(jià)值。”

延伸

醫(yī)生診病要將患者、病情、意愿完美結(jié)合

“醫(yī)生是時(shí)代的產(chǎn)物。”上海第十人民醫(yī)院徐亞偉教授認(rèn)為,“現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代已經(jīng)培養(yǎng)不出像顧復(fù)生和邵耕這樣臨床功底如此深厚的專家了。因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步了,單純靠望觸扣聽看病的時(shí)代一去不復(fù)返了。”但是,“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征是在臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能基礎(chǔ)上,結(jié)合當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù),同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望,要將三者完美地結(jié)合。”

對(duì)于這一點(diǎn),北京安貞醫(yī)院馬長生教授認(rèn)為,“臨床醫(yī)生不能被理論以及診療技術(shù)束縛,循證醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)不應(yīng)當(dāng)成為菜譜醫(yī)學(xué),不應(yīng)照本宣科,并且絕不能成為束縛臨床醫(yī)生的手拷,臨床醫(yī)生應(yīng)以精湛的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)為診療基礎(chǔ)。”

北京大學(xué)第一醫(yī)院許玉韻教授指出,“沒有來自患者正確的第一手信息就可能導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷,此時(shí)最佳證據(jù)沒有任何價(jià)值。因此,循證醫(yī)學(xué)不但不能取代個(gè)人專長,而且要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過更嚴(yán)格的基礎(chǔ)訓(xùn)練,要善于觀察患者,臨床基本功過硬。而且各種醫(yī)學(xué)影像的閱片經(jīng)驗(yàn)尚不能用循證醫(yī)學(xué)形式表達(dá)。”

陳鳳榮教授認(rèn)為,“醫(yī)生不僅要從患者主訴和癥狀體征中獲取診療信息,而且要從人群中、從全球范圍內(nèi)、從過去和當(dāng)時(shí)最新的學(xué)術(shù)進(jìn)展中獲取疾病的診療信息;在選擇治療方案時(shí),必須考慮多方面的因素,不能僅憑單一的指標(biāo)來判斷,這就對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求。從這一點(diǎn)考慮,老專家對(duì)信息的獲取能力顯然不如年輕人,需要向中青年專家學(xué)習(xí)。”

北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授指出,“在臨床醫(yī)生專科化,甚至專病化傾向很嚴(yán)重的今天,GAP-CCBC不僅對(duì)于培訓(xùn)年輕醫(yī)生大有裨益,對(duì)于兩岸四地、各級(jí)醫(yī)院的老中青各級(jí)醫(yī)生臨床水平的提高也有幫助。大家在互動(dòng)中交流,在交流中提高,來自于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)勝于‘紙上談兵。”