跨省醫保報銷的難題

　　阿木爾(化名)是內蒙古錫林郭勒盟職業學院的教授，退休后隨兒子巴圖(化名)住在了北京。2010年5月，阿木爾回錫林郭勒盟(以下簡稱“錫盟”)錫林浩特市辦事，感覺身體不適，在錫盟醫院診斷出肝硬化。為了方便在北京就醫，巴圖為父親辦理了錫盟城鎮職工基本醫療保險的異地轉院手續。
　　在錫盟勞動和社會保障局(下稱“錫盟社保局”)的轉院批準書中，巴圖發現了一張名片。這是一位名叫“張宏”的人，常駐北京，身份是“錫盟社會保險事業管理局醫保業務監督員”。名片背面標注了張宏作為監督員的職責：“監督轉入北京市(醫院)的患者就診”、“患者使用的大型設備檢查”、“監督患者就醫期間費用結算，并對票據進行審核”。錫盟社保局負責醫保單據報銷審核的工作人員曾告訴巴圖，其父在北京就診住院回來報銷時要先找這個人簽字。
　　由于肝硬化治療是一個長期的過程，需要不斷反復入院治療，報銷也不是一次兩次能解決的。從此，巴圖開始與這位叫張宏的監督員打上了交道。
　　
　　異地醫保的“簽字”權
　　
　　6月13日，阿木爾在北京市朝陽醫院辦理了出院手續。巴圖按照名片上的電話找到張宏。由于沒有固定辦公地點，6月20日張宏在醫院的門口對相關票據進行審核，并在巴圖的9張單據背面逐一簽上了表明單據合格的字樣和“張宏”的簽名。
　　在當天的談話中，張宏得知巴圖在北京的政府部門有一些熟人，便提出讓巴圖幫忙落實自己退休的事情。巴圖這才知道，張宏并非錫盟社保局的在編公務人員。
　　據巴圖介紹，為了將來報銷的順利，自己盡力為張宏張羅此事，但進展并不順利。6月22日晚。因轉檔案一事無法達成一致，雙方鬧僵。巴圖告訴記者，張宏說父親報銷的單據有些問題，以后未必能像這次一樣都報銷，至于有什么問題并沒有明說。
　　巴圖對張宏深表不滿。他告訴記者，張宏并沒有醫科的任何資質，也不是錫盟社保部門的公務人員，而且在整個就醫和報銷過程中。張宏從未到父親就醫的朝陽醫院來核實是否本人就醫；每次都是在北京醫院眼科中心附近的馬路邊見面簽單。頗有點街頭交易的感覺。巴圖甚至開始懷疑張宏“醫保業務監督員”身份的真實性。
　　在接受采訪時，張宏表示，自己只是錫盟社保局的臨時聘用人員，合同每年一簽。每個月工資一千多元人民幣，具體職責是：第一看看是不是本人就醫，第二看看報銷的發票是不是有假發票；只是審核一下票據，并無任何權力。“我在北京也就是給他們(錫盟社保局)幫幫忙，做做服務，因為很多從錫盟來的醫保患者對北京的醫院不熟，我就幫忙指導一下聯系哪家醫院。”
　　錫盟社保局醫療保險科的負責人告訴記者，張宏在上個世紀90年代開始就是錫盟外聘的駐京監督員了。“這些年來，醫保患者異地就診和報銷的情況日益增多，冒名頂替住院和使用假發票的現象經常發生，為了規范異地票據的報銷，我們就外派監督員在就醫當地對醫保就醫進行監督，以免患者報銷時來回折騰增加不必要的成本，也為我們節省了成本。”
　　
　　“被推廣”的異地監督
　　
　　據人力資源和社會保障部相關人士介紹，由于各個城市的經濟發展水平不同，從而導致了各地醫療消費水平和醫保政策的不同，比如，各地醫藥三大目錄(藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施)不一致，醫保賬戶的支付比例及住院報銷比例也不同。這就導致異地醫保報銷審核更為繁瑣。
　　目前，錫盟社保局在北京、張家口、呼和浩特三地設有醫保業務監督員。據錫盟社保局醫療保險科的負責人介紹，外派的業務監督員都是對錫盟和當地就醫環境比較熟悉的人，這是解決異地就醫報銷難時探索出來比較有效和可行的做法。已經在錫盟被推廣并執行了多年，全國其他省市也在借鑒。
　　“這種異地審核的機制是存在的，因為都寄到醫保所在地更麻煩，所以一些地方在北京等大城市會設審核點。”人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心的相關人士表示，“這些監督員可能是聘用的，比如說具有一定資質的老醫師，他們對診療項目、藥品目錄比較熟悉。按照外地的標準對單據進行初審，這是目前在網絡信息不通的情況下人工的一種方式。”也有一些代辦機構和審核人員提供單據的統一郵寄服務或直接報銷結算，為異地報銷提供了方便。
　　目前，我國異地就醫的參保人員主要是長期差旅人員和隨子女居住的退休職工。他們在異地就醫時，需在當地醫倮指定醫院出具轉診證明，由患者對醫療費用進行墊付，后期憑票據回當地醫倮部門進行報銷；如果所在城市設有異地審核代辦機構和人員，則必須在報銷前經過審核人員的初審簽字。
　　據了解，全國很多地區的醫保機構在北京、上海、廣州等主要城市設有醫保代理機構或人員。這種協辦機制也得到勞動和社會保障部門的肯定和推廣。
　　
　　全國聯網結算很難實現
　　
　　　對于異地代辦機構和人員的“關卡現象”，中央財經大學保險學院院長郝演蘇表示，因為當地醫保部門對異地所設的代辦機構和審核人員的把控相對較弱，只要各地醫療保險政策不一致，這種代辦機構和人員就被賦予一定的權力，“道德風險”也就不可避免。但如果對其進行監督同樣會增加納稅人的負擔，也不可行。
　　山東省東營市社保局有關人員表示，如果只是簡單審核醫保患者的身份和發票的真偽，設置一個機構或人員是沒有必要的。中國石油大學(華東)在東營，有很大一批教職工退休后回到了北京。對此。東營市社保局的工作人員每季度來北京一次，對他們的醫保單據進行統一報銷結算。
　　“總體上來講，只有全國建立統一的醫療體系，統一醫保政策、實行一致的醫藥目錄和報銷政策才能從根本解決問題。”郝演蘇表示，由于各地經濟水平和財力不同，讓經濟相對發達的城市降低醫保標準，或讓經濟相對落后的城市提高標準，都是不現實的。有關機構曾做過一個技術模型，提出全國可以按照最低標準作為統一的醫保政策，各個城市超出最低標準的部分另行進行補貼。“但這一技術模型因牽涉到龐大的現金結算，可操作性并不強”。
　　“所以，我們也在探索工作方式，建立一種工作機制，在現有信息系統、網絡系統還沒有到位的情況下。盡可能地方便老百姓，讓他們少跑腿、少墊資。”人力資源和社會保障部的相關人士對《中國經濟周刊》表示。
　　近年來，很多城市都進行過省內跨地區或者跨省聯合結算的嘗試，但都遇到現實的難題。
　　錫盟社保局醫保科的負責人對記者坦言，如果你想跟北京聯網，在北京對錫盟的醫保報銷進行結算，那么北京的醫保報銷部門當然不愿意為你墊付醫療報銷資金。而且，北京和錫盟兩地的醫藥目錄和報銷政策都不一樣，如果兩套班子對于報銷的審核和報銷金額不一致，那又該如何處理呢?
　　在各地財政對醫保費用支出不平衡的情況下，兩地很難達成聯網結算的意愿，東營市社保局的嘗試就證明了這一點。中國石油大學(華東)在青島設立校區后，一些師生和職工需要在青島就醫和報銷，于是，東營市社保部門有意與青島市聯網結算。但青島市卻對此沒有太大動力，因為青島沒有大量參保人員在東營就醫，聯網后在醫保費用上的支出必然大于東營，將給本地增加負擔。
　　而實現全國聯網結算并非易事。“這需要一個長期的過程，需要實現高度的規范化、標準化、信息化、網絡化，而建立全國統一的信息網絡和結算中心是一項系統復雜的工程，銀聯用了這么多年才完成全國統一的網絡結算系統，而我國全民醫保政策剛剛啟動，醫保系統還不完善，需要一步步推進。”人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心的相關人士坦言。
　　記者了解到，近日，人力資源和社會保障部醫療保險司的相關負責人在云南召開會議。對跨省醫保聯網工作進行推進。據悉，各省市也都在行動，每幾個月都會有新的進