藥品集中采購遭集體炮轟

　　“修合無人見良心有天知。善有善報惡有惡報。”李振江顯得有些憤慨。
　　在“兩會”期間醫衛界兩會代表座談會上，身為全國人大代表的神威藥業董事長李振江放慢語速、提高聲調念完這副自創的對聯，作為發言的結束語。
　　4月8日，在衛生部藥政司舉辦的座談會上，李振江同樣語帶激憤：“現在一些地方的藥品招標采購使得部分質量保障水平低的生產企業反而獲得競爭優勢，優秀企業的優質藥品卻難以入圍。品牌產品競爭不過一般產品、大企業競爭不過小企業，小企業競爭不過不規范企業……”其他諸多企業老總也表示了同樣的激憤情緒。
　　他們為什么對基本藥物集中招標采購制度充滿憤怒?
　　
　　企業集體炮轟招標“重價不重質”
　　
　　基本藥物制度推行約半年，一些政府官員和專家開始感慨：“實施的難度遠超預期”。
　　無論是政府主管部門、制藥企業，還是其他相關利益方，提起基本藥物，“價格”必是一個重要而且糾結的話題。
　　地方藥品招標采購過程中，為了降低藥品價格，普遍在國家發展改革委制定的零售指導價上進行大幅二次降價，幾乎所有省份都設置了投標藥品的人選價格門檻。最終，部分產品的招標價格甚至低于企業的生產成本。
　　4月8日，在衛生部藥政司舉辦的基本藥物集中采購座談會上，李振江以板藍根、丹參注射液為例向衛生部藥政司司長鄭宏反映“唯降價是取”隱患極大：“現在招標部門追求低價格，誰低就要誰的。但是我可以負責任地說，如果按照藥典標準去生產板藍根，療效肯定要好，但是光成本就要比現在的招標價高得多!”
　　江蘇康緣藥業董事長蕭偉則說：“一些企業按照國家指導價的10％、20％定價去招標，招標價遠遠低于實際成本。這是怎么生產出來的?這肯定是假藥劣藥。”
　　如此激憤的表達方式并不少見。揚子江藥業集團董事長徐鏡人、步長集團董事長趙步長等有全國人大代表身份的制藥界人士，在談及基本藥物招標采購時均頗有幾分怨氣。
　　招標使得藥品降價，應受到普遍歡迎才對，為什么這些身為全國人大代表的藥企老板會如此激憤?
　　“如果少花了5塊錢導致降低了50％的藥效，那么這個省錢就是災難。”中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖說，“價廉和廉價完全不同，價廉是經濟學概念，廉價只是簡單地為了省錢。”
　　事實上，基本藥物集中招標采購追求的是“安全、有效”前提下的“方便、價廉”，通過擴大采購規模來降低單位藥品的“交易成本”，而非降低“生產成本”。否則將帶來嚴重的藥害事件。
　　為配合基本藥物制度的實施，去年10月份，國家發展改革委公布基本藥物零售指導價并強制執行。略感慶幸的是，只有45％的基本藥物降價，平均降幅也只在12％左右，這比行業內先前預想降價45％要溫和不少，也由此被稱為“溫柔的一刀”。
　　但剛剛告一段落的各地基本藥物集中招標卻讓企業老總們大跌眼鏡：基本藥物價格下降幅度在25％到50％之間，部分地區的一些產品甚至降價超過95％。
　　“降價太狠了!降價儼然成了政府的政績。”面對著演講臺下面一大批各級衛生行政官員，中國醫藥企業管理協會會長于明德如此感慨，接著說，“就怕降得企業走投無路生產假藥劣藥。全國7346家生產企業難免有做壞事的，這種情況以前并非沒有先例。”
　　國家發展改革委制定的基本藥物零售指導價被業界稱為“天花板價”，各地招標降價對于企業來說似乎已經傷到筋骨。一些企業紛紛要求制定基本藥物“地板價”。
　　但是，目前看來政府很難給出“地板價”。
　　“有些藥物可以拿出標底價，有些則暫時拿不出來，需要各地結合自己的省情來制訂。”衛生部藥政司司長鄭宏透露，“實際出臺藥品招標政策之前，我們的確擔心惡性價格競爭影響市場，特意在文件中注明‘探索標底’。”
　　“招標部門是買東西的，你要知道你所買的藥品質量是什么樣的貨色。不能等著大家相互殺價，然后尋找一個最低的價位。這不叫招標，充其量只是初級水平的價格發現。”
　　
　　質量評估體系長期缺位
　　
　　這些年，“要當縣長先辦藥廠”年代遺留的低水平重復建設頑疾非但沒有改觀，反而成為基本藥物制度實施的阻力之一。
　　在沒有發生較嚴重藥害事件之前，老百姓幾乎沒有分辨能力。“醫藥市場具有特殊性，除了老百姓沒有選擇權之外，其他人都有。”宋瑞霖認為，“一味降價最后受傷害的還是老百姓。”
　　政府部門通過集中招標采購，代表老百姓完成集中采購任務。如何通過集中招標采購篩選出真正質量優、價格合理的藥品，既保證廣大患者的利益，又讓制藥企業能夠得以生存和健康發展?在目前看來，這是個不小的難題。
　　“各個地方都希望把質量的權重加強，但是最終往往自覺不自覺就把價格權重放到一個比較突出的位置。”鄭宏說。
　　由于長期缺少科學的藥品質量評估體系，導致招標遴選除了比價之外幾乎落入無章可循的尷尬境地。此時，各地帶有地方保護主義傾向的“土辦法”各行其是，“補丁”政策花樣百出，“質量優先，價格合理”的原則事實上淪為空談。
　　政府招標之后，醫院擁有最終的采購權。在“以藥養醫”體制下，藥品15％的加成管制使得醫療機構對藥品價格具有先天的“好高棄低”傾向。藥價越高，越容易得到醫療機構接受。
　　九州通醫藥集團業務總裁耿洪武直言不諱：“招標這些年出現了兩類最特殊的情況，一種情況是產品售價低于成本價無法生產，或者由于價格太便宜醫療機構不愿意使用。另一種情況是部分產品在各種不合理政策袒護下，價格幾乎長期居高不下。”
　　鄭宏坦承，在質量評估體系方面“還有很長的路要走”，目前正在委托研究機構做質量評估方面的課題。
　　
　　多方利益艱難重構
　　
　　質量評估體系缺失帶來的副作用之一就是，利益重構過程中企業之間的互相指責——大企業指責小企業招標過程中弄虛作假，小企業責怪大企業無理指責、妄加評論。
　　有時他們也團結一致。比如，指責一些政策偏袒外資跨國企業，不能一碗水端平。然則，由于缺乏科學的藥品質量評估體系，地方政府端著的無異于一個缺口碗。近些年國內企業的藥品降價20多次，外資高價藥卻一直是“倔強地挺立著”。
　　基本藥物制度實施的初衷之一還是希望能夠提高市場的集中度，讓企業能夠做大做強做精。但據于明德提供的數據，我國藥品生產企業目前已經達到7346家。
　　河南宛西制藥董事長孫耀志表示：“現在我們國家醫藥企業過多、過濫，惡性競爭、無序競爭，是對社會不負責任。”他認為，政府應該下定決心淘汰掉一部分企業。
　　但是作為政府官員，鄭宏對于行業的快速整合感到心有顧忌，“兼并重組講起來比較容易，但是蘊含著社會穩定、轉崗分流等一系列問題。只是目前基本藥物制度才剛剛推行，這些問題現在還沒有完全顯現出來。”
　　利益重構并非僅限于國內企業之間，國內企業和外資企業之間也存在難以調和的利益之爭。
　　安徽安科生物董事長宋禮華表示：“每當國內企業產品和國外跨國公司產品同臺競爭，最后的勝者都是跨國公司的產品。當國內企業還在為爭取某個醫生的一張處方、一家醫院的采購權的時候，跨國公司已經在做專家和相關政府部門的公關工作，進而間接影響藥品目錄的制定。”
　　揚子江制藥企業董事長徐鏡人則痛批：“在招標時有歐美認證就能獲得加分，把人家的仿制藥賣高十幾倍、幾十倍的價格，好像美國的仿制藥要比我們的仿制藥好很多。同樣仿制藥同樣標準，價格不一樣，我們總好像比別人低一等似的，感覺很自卑。”
　　
　　核心在于解決利益錯構
　　
　　在利益重構預期下，基本藥物制度推行最根本之難在于改變各環節利益錯構的局面。由于國家對公立醫療機構合理的補貼機制尚未建立起來，醫療機構長期蠶食著藥品生產、流通環節的利益。單純在生產、流通環節推動利益重構非長久之策。
　　由于藥品招標和采購分離，即使企業在政府招標中中標，但最終是否能在醫院銷售出去，往往取決于醫療機構是否采購。制藥企業不得不對醫療機構、醫生進行逐個公關。
　　有“藥品招標采購第一人”之稱的中國人民大學醫藥物流研究中心副主任李憲法直言不諱：“我們的集中采購制度被異化了!我們一直都在圍繞著優化醫院藥品采購的外部環境在做文章，始終不敢觸動公立醫院的采購制度，不敢觸動公立醫院的既得利益。”
　　今年“兩會”期間，全國政協委員、杭州市人大常委會副主任陳重華公開抨擊：“盡管各方都刻意不去提及醫院各種名目的回扣，但醫改不應回避這種事實。管不住醫生的處方筆，看病貴就不可能得到根本解決。”
　　他以醫院藥品購銷為例，“按醫藥行業的潛規則，藥品回扣占藥品零售價的20％—25％。即使按15％的比例保守估計，全國一年的藥品回扣款達450億元之巨。如果算上在利益驅使下不合理用藥的金額，就將是一個駭人聽聞的數字。”
　　他引用了一位專家的估計，每年不合理施治所造成的醫療支出，保守估計也在1800億～2000億元之間，占到全國醫療總費用的三成以上。
　　而據業內人士匡算，去年醫保支付基本藥物的費用，加上基本藥物零差率銷售減少的15％加成費用，2009年國家為老百姓節省的藥費是700億元。700億的成效的確值得欣喜，但是相對于醫療機構各種回扣仍然顯得“遜色”不少。
　　“如果這樣下去，無論你怎么調整政策，藥品集中招標采購的政策目標不可能完成。”李憲法認為，“集中招標采購的政策目標是要實現公立醫療機構采購的專業化和社會化，剔除灰色利益，讓采購活動更加經濟有效，進而促進合理用藥。”
　　但目前醫療機構在采購基本藥物時二次返利的現象非常嚴重。據耿洪武介紹：“有的醫療機構明著要求返利15個點，尤其是遇到大醫院，你不讓利就意味著出局。”
　　“盡管我們有一些省份采取了一些避免二次議價的做法，但是總的來說現在恐怕還沒有跳出二次議價的陰影。”鄭宏表示。
　　“如果基本藥物實施得不好的話，在本來單純的基層醫療機構很快也會出現商業賄賂。”耿洪武認