“閔行模式”撩動了誰的心弦

編者按:近日，“上海‘閔行模式’獲高層批示將在全國推廣”的消息不脛而走，盡管信息的準確性還很難考證，但消息一出便引起業界的廣泛關注。這一在爭議聲中存在了5年的地方醫改試點模式瞬間引發各界熱議，對于新醫改的種種拷問也無不被復制成對其質疑:能否真正觸動醫改的最深痼疾——公立醫院的改革?能否控制“虛高”的藥價?是否會給制藥企業帶來更加深重的負擔?能否讓人民群眾在此模式的作用下真正受益?……帶著這些問題，本刊對部分相關部門和單位展開了調研，聽到了各方不同的聲音。

閔行區地處長江三角洲東南前沿，在上海市腹部、中心城區西南部，處于整個上海版圖的中心，形似一把“鑰匙”。閔行區是上海市重要對外交通樞紐，虹橋綜合交通樞紐位于該區，也是上海西南地區重要的工業基地、科技創業區、現代居住區及區域性商業和物流中心。該區現有面積371平方公里，轄3個街道、9個鎮和1個市級:工業區。常住人口200余萬，其中，戶籍人口88.6萬，流動人口91.7萬，人戶分離16.7萬，外籍人士3.4萬。區內擁有綜合性醫療機構3所，社區衛生服務中心12所，衛生專業技術機構5所。

“閔行模式”的出現可以說與遏制商業賄賂關系密切。曾因涉及藥品回款回扣不正當行為，閔行區有過多家醫院院長落馬，閔行區委因此要求區衛生部門盡快改革，從2005年8月開始，閔行區改革了過去的醫療機構采購制度，并逐漸形成今日的“閔行模式”。

1 “閔行模式”的要點

1.1 單一資源承諾

“閔行模式”的核心內容可以簡單概括為“一品一規一廠一配送”，即在藥品采購過程中，一個品種只采購一家制藥企業的一種規格，并只接受一家配送企業對該品種的配送。從具體操作方法上來看，全區公立醫院聯合起來，在上海市公布的中標成交品種目錄范圍內集中進行遴選，然后集中簽約，采購一種藥品只擇優確定一個品種、一個規格、一個生產廠家和一個供應商，確定閔行區采購“目錄”。根據確認的“目錄”，公立醫療機構同配送企業再一次“議價”，達成買賣合同，并向供應商提供單一貨源承諾，而供應商則要對醫院實行批量作價，在全市統一中標價的基礎上再給予一定折扣(10%～15%)。上述過程也被稱之為“二次招標，二次議價”。

1.2 第三方結算

“閔行模式”的另一突出特點體現為結算方式的創新。醫療機構在收支分離的基礎上實行統一結算，藥品供應企業對賬后向結算機構提交發票。由閔行區衛生局、財政局授權的結算機構(銀行)統一對藥品供應企業支付貨款。醫療機構將患者通過醫保支付或自付的藥品費用上交區財政專戶，區財政根據結算憑證向結算銀行還款。一般來講，商業公司在醫藥產品出貨之后可以獲得銀行信用保障，能在1個月左右的時間內得到資金回籠，回款及時。

1.3 實現醫療機構“零庫存”

區衛生局和區政府采購中心共同委托有資質的公司，以公開方式選擇具備實施現代醫藥物流和供應鏈管理能力的配送企業。醫療機構建立與供應商對接的一體化供應鏈體系，實行供應商管理庫存。醫療機構配合藥品供應商利用條形碼和自動識別技術，管理藥品的入庫和銷售。根據醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)定時傳導出的藥品庫存數據，藥品供應商對醫療機構實行自動補貨。醫療機構在保留藥事服務責任的前提下，把內部醫藥物流的日常業務，也剝離出來交給藥品供應商和藥品物流服務商，以合法共贏的方式向上游企業轉移內部物流管理成本。

2 “閔行模式”的合理性

2.1 更具集中采購特征

據了解，日前我國的藥品集中招標采購，是以省(區、市)為單位，由政府指定的經辦機構以全省(區、市)公立醫院的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，形成中標候選品種和中標價格后，對供應商發出中標通知書。每個公立醫院在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，與供應商簽訂買賣合同。

我國政府在公立醫療機構建立集中采購制度的努力已逾10年，其間投入了大量行政資源仍不能成功建立集中采購制度而且爭議不斷。說明制度本身存在不容忽視的缺陷。藥品集中采購這件好事始終辦不好，主要是由于藥品集中采購制度的異化。以省為單位的掛網限價只是招標不是集中采購，從掛網限價到集中采購還有很長一段路要走。藥品集中采購過程復雜，專業性強，涉及公立醫療機構的補償機制和錯綜復雜的利益關系，沒有公立醫療機構采購供應權利的讓渡，就不會有規范的藥品集中采購。閔行醫改集中招標采購的過程可以理解為“統一招標”、“統一配送”和“統一結算”的組合，更具集中采購的特征。

2.2 有利于帶動提升企業整體素質

目前，我國共擁有制藥企業近7 000余家，但設備生產能力利用率只有44%～60%，制劑類企業科技開發能力薄弱，產品競爭性較差，97%的藥品為仿制品。藥品流通領域現有醫藥批發企業1.2萬余家，企業規模普遍較小。年銷售額超5 000萬元的只有500余家。從效益水平和產業結構來看，與發達國家相比，我國仍處于一個較為初級的發展階段，醫藥企業“散、小、亂、差”的特點一直為人們所詬病。

據說，“閔行模式”通過對配送企業、制藥企業和中標品種的“聯合遴選”，將區公立醫院使用的藥品，內過去的4000多種減少為現在的1000多種;區內的配送企業由原有的34家減為5家，淘汰了29家。這樣可以淘汰一部分“散、小、亂、差”的企業。有利于提高優質企業和品牌產品的市場集中度。中標企業給出的回扣總數雖與過去的做法相比沒有顯著變化，但是用藥量放大了，惡性競爭也會減少。

2.3 向“物聯網”邁進

“閔行模式”朝著“物聯網”技術的方向整合藥品流通，藥師只要用自己手中的電子掃描槍一掃，醫療機構電腦系統就會記錄下這批藥的所有信息，包括品種、數量、規格、生產廠家等，并顯示為藥房庫存。患者取藥時，藥師根據醫生開具的電子處方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品名稱、數量、規格等信息，即同時輸入了醫療機構和供應商的電腦系統。當醫療機構藥品消耗到雙方約定的存貨限量時，供應商就對醫院進行主動補貨。這種“物聯網”式的現代化管理方式，可以動態監測藥品在醫院的使用量，設定藥品庫存量的下線值，當庫存不足時自動補貨，最終可能降低交易成本。

2.4 改善醫院管理

對藥品流通權和收益權的再分配、較好實踐“收支兩條線”，是閔行醫改的核心。政府對這些權力的掌控，徹底改變了政府主管部門對醫院的話語地位。在藥品采購目錄中對單一藥品確定獨家供應商，以弱化制藥企業對臨床用藥進行促銷的動機;確定后的采購品種實行獨家配送，弱化了藥品營銷企業對醫院進行促銷的動機;取消醫院的藥品采購權和藥款支付權，改為政府財政統一管理，醫院和醫生的權力尋租空間被壓縮到最小。

同時，現代化的物流管理，使得醫生給患者開出的每一張處方和每一盒藥，都通過信息系統進入藥品流通的全過程，藥品供應商、物流服務商和醫院管理者都能很方便地即時查詢。區衛生管理部門也可以通過醫院信息化管理系統，動態管理藥品使用和病情檢查情況，發現異常情況及時進行警示或查處。

2.5 壓縮藥款結算周期

自上個世紀90年代以來，公立醫療機構回款難、藥品供應企業收款成本高，一直是閑擾我國醫藥行業的難題。2004年，衛生部三令五申，要求貨到后醫療機構必須對藥品供應商在60天內付款。但醫療機構拖欠企業貨款的情況并沒有好轉，多數省、市醫療機構的回款時間長達5～6個月，在貨款結算過程中還普遍存在商業賄賂。

閔行區公立醫療機構在2004年以前對供應商的回款時間一般為砠天，拖欠企業貨款的情況時有發生。2005年8月以后，全區公立醫療機構實行“收支分離”，統一結算貨款并統一支付，將平均回款時間縮短到10～15天。如果全國公立醫療機構都達到閔行區的水平，估計可以為醫藥行業盤活流通資金上千億元。

3 質疑聲音不斷

3.1 并未徹底解決“以藥養醫”的頑疾

閔行醫改深刻體現了政府在招標采購中的核心地位，企業以折扣或議價的方式將部分原來送給醫院的費用改交給政府，政府再通過對下屬公立醫療結構的評估，將此部分費用分發給醫院作為對醫院發展的投入。似乎原來的“以藥養醫”被分解為“以藥養政”和“以政養醫”兩個過程，所謂的“第三利潤源”主要來自醫藥企業的回扣，或者說是僅僅改變了這些回扣的流動路徑，而沒有從根本上改變其流動方向。在此過程中，政府未對醫院增加財政投入，患者很難從中真正受益，所以說到底還是“以藥養醫”，這與國家醫改的根本目的有所偏差。

不得不讓人思考的另一個嚴肅的問題是:誰來監督政府?會不會因為采購權高度集中于政府手中而出現集中的腐敗呢?一個好政府固然是皆大歡喜，但客觀地講，一個好政府的持續也需要相關制度的約束。

3.2 同國家招標政策規定有矛盾

根據衛生部、國家發展改革委、國家工商總局、國家食藥監局、國家中醫藥管理局和國務院糾風辦2009年聯合印發的《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》及《有關問題的說明》，明確和重申了醫療機構藥品集中采購“以省(區、市)為單位”。但是閔行區的招標采購中，在上海市統一中標價的基礎上，企業要對政府實行批量作價，給予一定折扣。這種“二次議價”的做法似乎與上述規定不符。且在上述規定貫徹伊始，推行閔行醫改模式，不僅不利于“集中省內專家的集體智慧、選購優質藥品、保證用藥安全”，不利于“節約政府部門、醫療機構和醫藥企業的人力、物力和財力，有效降低采購成本”，不利于“發揮集中采購的規模效益，降低采購價格”，還將有損政府執政能力的形象。

3.3 可能助長地方保護主義的傾向

地方政府在招標采購中發揮強勢主導作用，以高度集中的壟斷方式矯正市場競爭中回扣等灰色鏈條，但它似乎背離了市場經濟規律，也對地方政府的執政水準和公平性提出巨大挑戰。如果在更廣泛范圍內推廣這種做法，很難保證不發生地方保護主義的問題。

3.4 限制藥品的降價空間

目前醫藥企業之所以還可以拿出部分回扣上交財政，是因為企業還有一定利潤空間，然而如果一次招標或政府定價再大幅壓低的話，就很難有“二次招標、二次議價”的空間了，這也將使閔行醫改試行的基礎不復存在。閔行模式對利潤率高的藥企比較有利，而一些便宜的常用藥本來利潤就很低，面臨被擠出的風險。

4 結語

政府能否成功干預市場，不僅需要相關制度設計，也需要依賴于與傳統習慣的對接。上海市政府對醫院從來就管得比較緊，這是閔行能夠通過政府主導獲得改革成功的重要背景。閔行的改革初衷只是為了解決閔行區醫療機構中的一些問題，而各地的實際情況并不相同，所以閔行模式對于全國的意義，并不能過分擴大。