“神木模式”如何遍神州?

那些經濟發展水平與神木相當甚至超過的地方，盡管不必照抄其做法，卻有必要大力提高全民醫保的保障水平

陜西省神木縣自實施“全民免費醫療”之后，名滿神州。全民免費醫療制度在許多國家和地區實行，國人在嘖嘖稱奇之余，對這樣的制度多心向往之。

但問題在于，這種“神奇”的制度能否在全國推行?

要回答這個問題，首先需要搞清楚一個問題，神木的“全民免費醫療”是不是真正意義的“全民免費醫療制度”?

一般認為，英倫三島、北歐、南歐、中國香港地區以及相當一部分發展中國家(一般為前英國殖民地)實行全民免費醫療或全民公費醫療，所有合法居民無需繳費，自動成為受益者。

然而，《神木縣全民免費醫療實施辦法(試行)》規定，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”這樣看來，神木縣建立的依然為基本醫療保障體系，其本質上都是公立醫療保險，參保者須繳費，看來，神木所實施的并非真正的“全民免費醫療”。

雖然神木縣的基本醫療保障體系的人口覆蓋率高達99%，實現了“全民醫療保險”，但就其制度架構而言，同中國其他地方并沒有差別。

第二，“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了全民醫療保險的籌資水平和保障水平。說白了，就是醫保報銷水平較高，參保者看病治病時自付比重較低。

提高醫保機構的支付水平，這正是國家新醫改方案提出的新目標，神木縣以超前的方式實現了這一目標，是好事。

那些經濟發展水平與神木相當甚至超過的地方，盡管不必照抄其做法，但卻有必要大力提高全民醫療保險的保障水平。醫療保險的錢，應該取之于民，用之于民，不應該留下很多結余去搞投資。

“神木模式”中還有一個問題值得思考。同其他地方一樣，神木的城鎮職工醫保要比城鄉合作醫療高，但是參保享受同水平的醫療保障。時間一長，城鎮職工醫保必將受到侵蝕，面臨不可持續的境地。

第三，無論是全民免費醫療還是高保障型全民醫療保險，必須面對的一項挑戰就是醫保機構如何代表參保者(或老百姓)的利益花錢，不要把老百姓看病治病的錢浪費掉。

“神木模式”能否變成“神州模式”，最為關鍵的地方就在于花錢妙不妙，而不是單單強調砸大錢。

醫保支出被浪費的可能渠道有二:一是醫藥服務的需方，也就是老百姓;二是供方，即醫療機構。當然，亂花錢可能還有醫保機構，但此種情形本文不予討論。

試想，如果醫保支付比重極高，患者自付比重極低，有些人就可能無病呻吟、小病大看。解決這一問題，一般是設定一定自付率。神木的自付率是不是過低，這似乎是其模式受到國家醫療保險主管部門質疑的焦點之一。其自付比重是否合適，這需要有一系列的數據才能加以恰當的判斷，最好尋求第三方的專業評估。

更大的問題在于如何防范供方的“道德風險”，即醫療機構利用自己在專業醫藥知識擁有上的優勢甚至壟斷地位，通過過度提供醫藥服務來謀取額外的利益。

在世界各國，醫保機構為了應對供方“道德風險”的問題，可謂絞盡腦汁。大體來說，一般有兩種辦法:其一是引入“守門人”制度;其二是設定巧妙的付費方法。

“守門人”制度，即民眾必須在家庭醫生那里接受普通門診的定點首診;如果是家庭醫生診不清或治不好的病，再進行轉診，將病患合理分配到醫療體系的其他部分，這可以較好地控制費用。

在神木的“全民免費醫療”中，“守門人”是缺失的。在普通門診上，神木采用了個人賬戶制度。如此一來，民眾很有可能在花完個人賬戶中普通門診費之后隨意涌向各類醫院，在自付率不高的情形下導致“小病大看”。這種制度安排明顯不利于有限醫療衛生資源的合理利用。

實際上，既然財力雄厚，神木完全有條件采取門診統籌，引入“守門人”制度，引導民眾小病進社區、下基層。

當然，中國并不存在發達國家中普遍存在的“家庭醫生”，但是在現有的條件下、完全可以讓中小醫院擔任“守門人”。

與“守門人”問題相比，醫保機構如何購買好醫藥服務問題，也就是付費方式的選擇問題，更加重要，也更加艱難。

醫藥服務的購買，最重要的是形成一種機制，讓醫療機構具有強烈的性價比意識。這就是說，它們所提供的服務和所開出的藥品能產生較好的療效，同時也會主動地設法控制費用;它們在購買醫療設備和購買藥品的時候，也會考慮到所購買東西的性價比。如何做到這一點，可以說是世界各國醫療體制改革的重點，也是難點。

神木醫保機構對醫療機構的付費模式，基本上是具有彈性的總額預付制，在這一點上，它們并沒有什么創新。

由此來看，神木縣全民醫療保險新體制的積極探索，才剛剛上路。對此，我們應該加以鼓勵，也有責任進行監督。

既然神木財力雄厚，那么我們自然會期許該縣決策者全面借鑒發達國家成熟的經驗，打造出一個相對良好的醫療體制，為神州樹立一個標桿。因此，神木全民醫療保險能不能搞好，不是神木縣的事情，而是全神州的事情。■

作者為北京大學政府管理學院教授