申康模式下的醫(yī)院命運(yùn)

申康中心麾下有23家三級醫(yī)院，都是銀行家眼中潛在的優(yōu)質(zhì)客戶。申康中心有時不得不給院長們打一針“興奮抑制劑” 上?？刀?號掛著3塊銅牌：上海市優(yōu)秀歷史建筑保護(hù)單位；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心；上海申康投資有限公司。

“申康”這個名稱聽起來很像一家民營醫(yī)院，卻是正廳級的事業(yè)編制，而且管理著大上海23家三級醫(yī)院。38名在編人員，掌管著188.8億元的國有資產(chǎn)。平均每人要對5億國有資產(chǎn)負(fù)責(zé)。2010年，新醫(yī)改最難的公立醫(yī)院改革已被提上日程，“申康”正成為各地公立醫(yī)院改革者研究的樣板。

在這個多聲部的大合唱中，23家三級醫(yī)院因為這幢白色的小洋房發(fā)生了什么樣的改變?

兩個機(jī)構(gòu)，一套班子

2002年3月，上海申康投資有限公司成立，其主要目的是對醫(yī)院建設(shè)進(jìn)行投融資改革?！爱?dāng)時的背景是醫(yī)院欠債很多，破破爛爛，人民來信來訪絡(luò)繹不絕?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心(以下簡稱申康中心)副主任諸葛立榮回憶說。

但也有人提出公立醫(yī)院要堅持公益性：投資公司怎么能辦非營利性醫(yī)院?“‘非典’暴露出政府在公益衛(wèi)生方面的職能缺失，單純作為一個公司的模式與當(dāng)時的民意是不相適應(yīng)的。同時需要澄清一個爭議，就是政府辦醫(yī)不是為了贏利，申康中心的成立帶有另起爐灶的意思。”諸葛立榮說。

2005年9月，申康中心掛牌，投資公司也被保留下來，“兩個機(jī)構(gòu)，—套班子”。

上海市政府投入到醫(yī)院的錢，先劃到申康中心賬上。一天之后轉(zhuǎn)到投資公司，再由公司投到項目上，變成資本金。

當(dāng)然，按照上海市政府的設(shè)計，申康中心不僅是政府撥款的二傳手，其功能定位是“兩個責(zé)任主體”：市級醫(yī)院國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。

顯然，原本屬于衛(wèi)生局的一部分管轄權(quán)也劃到了申康中心。這正是申康模式最被外界所質(zhì)疑的地方：“醫(yī)院多了一個婆婆”，“申康依然在衛(wèi)生局的框架內(nèi)運(yùn)行”。

持后一種觀點的如廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波：他認(rèn)為目前各地的“管辦分離”，停留在“將公立醫(yī)院的舉辦職能從原來的政府機(jī)構(gòu)分離到另一個政府機(jī)構(gòu)(或準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu))中去”。

其實按照政府的想法，申康中心與衛(wèi)生局是有分工的。衛(wèi)生局管政策、規(guī)劃、準(zhǔn)入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備等的準(zhǔn)入，機(jī)構(gòu)設(shè)置的審批和整個行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管；申康中心職責(zé)就是“辦’醫(yī)院。

不可否認(rèn)的是，申康中心與衛(wèi)生局有天然的姻親關(guān)系：多數(shù)工作人員都是由衛(wèi)生局的公務(wù)員直接轉(zhuǎn)為事業(yè)編制的。諸葛立榮以前就擔(dān)任過上海市衛(wèi)生局規(guī)劃處處長。

“在現(xiàn)實情況下，與衛(wèi)生局搞好關(guān)系更利于提高辦事效率。理順市衛(wèi)生局與申康中心的職責(zé)界面是管辦分離改革順利推進(jìn)的前提。我們對衛(wèi)生局是非常尊重的，協(xié)調(diào)也很順暢。”諸葛立榮說。

一個事實是衛(wèi)生行政部門不愿意放棄在這次醫(yī)改中的主動權(quán)。申康中心實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制，理事會為最高決策機(jī)構(gòu)。原由市政府分管衛(wèi)生的副秘書長兼任理事長，后來理事長由衛(wèi)生局局長兼任。

衛(wèi)生部在肯定申康的諸多探索之后，對于理事長人選有不同意見，認(rèn)為醫(yī)改應(yīng)該在衛(wèi)生部門的框架內(nèi)進(jìn)行。

“管辦分開最本質(zhì)的問題還是體制內(nèi)與體制外的問題?！鄙昕抵行霓k公室主任吳曉峰認(rèn)為，“各方面在成立類似申康的獨立機(jī)構(gòu)上是有共識的，但是放在衛(wèi)生行政部門之外還是之內(nèi)則有爭議?！?/p>

一名申康中心的工作人員告訴本刊記者，一些地方的新機(jī)構(gòu)掛著衛(wèi)生局的牌子，“看起來是在里面，事實上在外面，只不過給衛(wèi)生部的感覺是回歸到體制內(nèi)。其實從行政級別上講，從最高首長的任命來講，完全是在體制外的。”

他認(rèn)為：“對于我們來說，沒有實質(zhì)區(qū)別，但也能感覺出來理事長由市府副秘書長換成衛(wèi)生局長之后，這個平臺的能級降低了，衛(wèi)生局長召集發(fā)改委主任來開理事會，似乎沒有由副秘書長召集方便。”

在夾縫中求生存

申康中心被外界稱為“醫(yī)療國資委”。

“這個提法有合理的一面，但是并不確切。公立醫(yī)院與國有企業(yè)在資產(chǎn)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)營目標(biāo)、運(yùn)營方式、投資收益，以及財務(wù)會計制度、人事分配制度等諸多方面，都有顯著區(qū)別?！敝T葛立榮解釋說。

國有企業(yè)改革以盤活資產(chǎn)為目的，強(qiáng)調(diào)效率優(yōu)先。公立醫(yī)院改革則是為公益性醫(yī)療體系提供持續(xù)保障。公益和效率在什么情況下才能并行不悖，正是公立醫(yī)院改革所面臨的最大難題。

“我們艱難地在效率與公益間維持著平衡，是在夾縫中求生存。”吳曉峰說。

申康中心麾下的23家三級醫(yī)院，都是銀行家眼中潛在的優(yōu)質(zhì)客戶。申康中心有時不得不給院長們打一針“興奮抑制劑”。

“對院長設(shè)置考核指標(biāo)時，資產(chǎn)增值并不過度考慮，更多考慮保值，還有人員結(jié)構(gòu)、科研水平、職工滿意度等?！鄙昕抵行囊?guī)劃發(fā)展與績效評估部副主任宋國明表示。

報載上海某公立醫(yī)院曾想把一個科室拿出來進(jìn)行合股，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，結(jié)果遭到上級反對，這被媒體解讀為上海幾年來各種因產(chǎn)權(quán)不明而流產(chǎn)的創(chuàng)新和改革的失敗案例之一。

但申康中心將之歸為僭越了“不能辦院中院’的政策紅線。另一個管理事例是被媒體熱炒的仁濟(jì)醫(yī)院股改：仁濟(jì)醫(yī)院院長范關(guān)榮提出可以出讓50％以上的股份，即非國有股東絕對控股。不過吳曉峰至今沒收到仁濟(jì)的改制報告，“說申康默許是子虛烏有?！?/p>

事實上仁濟(jì)內(nèi)部還沒形成統(tǒng)一的意見。股改后，全體醫(yī)務(wù)人員脫離事業(yè)單位編制成為企業(yè)人，這點難以達(dá)成共識。

申康中心對仁濟(jì)的態(tài)度是，股改符合多元化辦醫(yī)的醫(yī)改精神，必要時聽取職工代表大會意見。

申康中心覺得，自己頂著“醫(yī)療國資委”的名頭，主要工作不是產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)改革這類移植社會資本的大手術(shù)，而是自身調(diào)理，全面清產(chǎn)核資、理順產(chǎn)權(quán)關(guān)系、加強(qiáng)資產(chǎn)監(jiān)管。

“全面加強(qiáng)國資監(jiān)管這塊，以前在衛(wèi)生局的體制下是沒有的。‘國資委’就是要做這些事情。”諸葛立榮表示。

要平衡好“醫(yī)療國資委”和院長的關(guān)系

“精細(xì)化的考核是過去沒有的?！敝T葛立榮介紹，“醫(yī)療國資委”對醫(yī)院的考核事無巨細(xì)。 上海胸科醫(yī)院護(hù)士長朱淵告訴本刊記者，申康中心成立后，一線醫(yī)務(wù)工作者的最大變化就是質(zhì)控考核增多了、細(xì)致了：之前工作報告隨便寫寫，現(xiàn)在“質(zhì)量、安全、服務(wù)”三部分成了工作報告的固定模版。

2006年，考核第一年，上海市眼病防治中心院長、書記被雙雙免職?！俺伺琶钅┲猓诼毠M意度等關(guān)鍵指標(biāo)上得了不及格分?！敝T葛立榮解釋說。

考核按照五大項目23個小項目展開。其中社會滿意度50分，占總分的一半。其他還包括門急診的均次費用占5分，出院病人均次費用5分，藥占比2分，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量20分，等等。

在申康中心掛牌后所做的工作里，該考核辦法在院長中認(rèn)可度最高。

一組數(shù)字可以反映出申康在增長業(yè)務(wù)量的同時，為控制醫(yī)療費用所作的努力。2005～2009年，門急診初次費用和出院均次費用的年均增幅分別為3.67％和3.74％，較上海市其他非申康系的三級醫(yī)院分別低3.16和2.17個百分點。

“對于安全的強(qiáng)調(diào)甚至使醫(yī)院過于保守，不安全的手術(shù)寧可不做，現(xiàn)在醫(yī)生們的自我保護(hù)意識很強(qiáng)。”上海交大附屬第一人民醫(yī)院的一名醫(yī)生告訴本刊記者。

院長們對于排名的重視非同尋常。上海市精神衛(wèi)生中心建設(shè)分院，因設(shè)計單位失誤漏算了800萬元，精神衛(wèi)生中心在將功補(bǔ)過的心態(tài)下，竟把這800萬元通過節(jié)約找補(bǔ)回來。

諸葛立榮在接受媒體采訪時，有過“申康最大的改革是把院長的對外投資權(quán)收掉了”的表述，“其實，我們下放了更多權(quán)力，經(jīng)營權(quán)、用人權(quán)、外事權(quán)，還有對一些老專家的延聘等，現(xiàn)在都由院長說了算，院長的權(quán)力更大了。”

上海社科院常務(wù)副院長左學(xué)金評論說：“要平衡好‘醫(yī)療國資委’和院長的關(guān)系很重要。這就好像國資委和企業(yè)家的關(guān)系，很微妙?！?/p>

左學(xué)金給出的解決方案是，公立醫(yī)院成立理事會或者董事會，由專家及社會各界人士組成，可制約行政權(quán)?！罢鐕衅髽I(yè)與國資委的關(guān)系。集團(tuán)化不成功，決策者是國資委。申康中心作為‘醫(yī)療國資委’，對醫(yī)院的微觀細(xì)節(jié)沒那么了解，應(yīng)借鑒國資委的教訓(xùn)?！?/p>

據(jù)悉，上海市領(lǐng)導(dǎo)已認(rèn)可了申康模式。一名消息人士表示：“上海將會維持這個體制，公立醫(yī)院改革暫時就這樣了?！?/p>

不過諸葛立榮認(rèn)為，申康模式有上海因地制宜的屬性，其他地區(qū)學(xué)不來，起碼不能直接照搬。

“申康做的這些事情，都是在力所能及范圍內(nèi)的突破，盡力做到創(chuàng)新。那些做不來的，都不是申康這個廳局級平臺能解決的?！敝T葛立榮說。

申康中心在不久前呈送國務(wù)院的《上海申康醫(yī)院發(fā)展中心情況介紹》中提出的改革補(bǔ)償機(jī)制、加大政府投入等五點建議，與剛剛公布的《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》基本吻合。

藥品加成率政策調(diào)整三年來，上海市級醫(yī)院的綜合藥品加成率從2006年的30.36％降到2009年的16.30％，市級醫(yī)院的虧損總額和虧損面大幅增長。但是，改革補(bǔ)償機(jī)制不僅不由申康這個平臺說了算，也不是衛(wèi)生部門所能左右。在現(xiàn)行財政體系下，維持一個龐大的公益_勝醫(yī)療系統(tǒng)，意味著對社會資源和社會責(zé)任的重新分配。

正如衛(wèi)生部部長陳竺所言：“公立醫(yī)院改革從根本上講是改革政府本身?！?/p>

(實習(xí)生林歆對本文亦有貢獻(xiàn))