醫院信息系統應時而變

去年4月頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，在“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”中明確提出“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設”的要求。這一要求將對醫院信息化建設產生巨大的影響，將催生出全新的醫院信息系統。

醫療質量管理

《意見》在“建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制”中提出: “強化醫療衛生服務行為和質量監管，完善醫療衛生服務標準和質量評價體系，規范管理制度和工作流程，加快制定統一的疾病診療規范，健全醫療衛生服務質量監測網絡。加強醫療衛生機構的準入和運行監管。”

醫院質量管理在三個方面需要信息技術提供支持。

一是醫療安全質量的管理，通過獲取各類醫療行為的信息、根據規則對獲取的信息進行分析和預警，保障醫療安全，盡量減少對病人的傷害; 通過可靠、穩定的自動核查、核對系統來逐步替代需要花費大量人工才能完成的核查、核對工作，將事后審核變為全流程的計算機監管監控。如建立“合理用藥監測系統”保證用藥安全; 建立“合理治療監測系統”保證治療安全; 建立“臨床危急值報警系統”及早采取救治措施; 建立“手術安全核查系統”防范手術事故等。

二是實現“臨床路徑”的計算機管理，將臨床路徑的規則和相關知識存儲在計算機中，及時提示醫護人員需要實施哪些醫療措施，并跟蹤下達的醫囑(包括收費醫囑和不收費的醫囑)是否已執行，是否在規定的時限內執行，執行后效果如何等。

三是應用信息技術對醫院執行《綜合醫院評價標準》的情況進行遵從度評估，對各項管理制度的執行情況進行動態跟蹤，促使持續改進。

服務流程管理

《意見》在“建立高效規范的醫藥衛生機構運行機制”中要求: “堅持以病人為中心，優化服務流程。”在“推進公立醫院改革試點”中要求: “大力改進公立醫院內部管理，優化服務流程?！?009年9月，衛生部下發了《關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》; 2010年2月，衛生部又下發了《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》，提出“探索門診和出院病人復診實行中長期預約，有條件的地方試行門診24小時掛號和預約服務; 妥善安排醫療資源，根據就診病人數量和峰谷時段及時調配。做好門診和輔助科室之間的流程控制和銜接，加強門診各科室之間的協調配合?！?/p>

新醫改的這些要求將改變以往以醫生為中心的工作模式和工作流程，“預約服務”特別是“中長期預約”一旦啟動，醫院將進入以病人流為中心的服務流程，醫院要根據病人流來配置資源。這里不僅僅是門診醫師的合理排班，還包括檢驗、檢查、治療、藥房等科室人員及相關儀器設備的調度與配置。此外，急診與門診共用資源也需要進行統一調度與配置，與門診銜接的住院部床位、人員、手術室等資源也需要進行統一調度與配置。需要對醫院各流程、環節進行整體監管監控，及時進行督促調整或預警報警。還需要針對具體情況提供個性化的服務。如指導病人調整就診時間和就診流程，指導醫護人員調整工作時間和工作流程。在服務流程實現計算機管理后，還將產生管理門診復診病人、隨訪出院病人的“客戶關系管理”需求，同時產生電話掛號和電話咨詢服務的“呼叫中心”需求，產生網上掛號等“網絡醫院”需求。

藥事管理

《意見》在“建立健全藥品供應保障體系”中提出: “規范基本藥物使用，制定基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集。城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！薄凹訌娝幤凡涣挤磻O測，建立藥品安全預警和應急處置機制?！?/p>

《意見》在“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”中提出: “建立和完善國家、省、市三級藥品監管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應監測信息網絡。建立基本藥物供求信息系統?！?/p>

醫院不但要完善藥品的進銷存管理，還要落實國家基本藥品管理，要開展安全用藥管理和合理用藥的信息管理，要追蹤藥品使用后的效果及不良反應，要對《醫院藥事管理檢查標準》的遵從度進行評估。還需要管理藥品出廠、采購、運輸、存儲、銷售及使用的信息，管理相關各單位的招標采購記錄、驗收記錄、銷售記錄、運輸存儲記錄的信息，管理過期霉變銷毀記錄，管理生產、經營單位的許可資質、質量認證資質、批準證明材料，以及有關供貨單位的銷售委托書和有關從業人員的資質等信息。不僅要對藥物突發事件做出快速反應，還需要及時為公眾提供藥事信息服務。

績效管理

《意見》在“建立高效規范的醫藥衛生機構運行機制”中提出: “改革人事制度，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性?！?/p>

在《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)的通知》(以下簡稱《實施方案》)中，對“推進公立醫院改革試點”提出了“推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度”的要求。

績效管理不是簡單的經濟核算，而是圍繞治療效果、治療周期和治療費用等目標來采集相關信息，除獲取工作數量的信息外，還要獲取工作質量的信息。如病人的分級管理情況，病床周轉情況，病人出院治療效果及次均費用和日均費用的情況，各基礎護理項目的執行人及執行是否符合規范，以及臨床路徑的執行情況等?？冃Ч芾硇枰獙⒚宽椃?、每個步驟的工作定位到相關人員，并根據既往的數據建立績效評估模型、以客觀公正的態度對每個人的工作做出評價。

人力資源管理

《意見》在“建立可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制”中提出: “加強高層次科研、醫療、衛生管理等人才隊伍建設。建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育。穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。規范醫院管理者的任職條件，逐步形成一支職業化、專業化的醫療機構管理隊伍?！?/p>

《意見》在“建立高效規范的醫藥衛生機構運行機制”中提出: “要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。”

根據新醫改的這些要求，醫院既要管理人員的當前使用，又要管培養提高; 既要考核個人的績效，又要推進整體的水平; 既要保證醫療業務的正常開展，又能滿足科研教育的需要。這樣才能使醫院整體素質提升，整體效益提升和競爭力的提升。這些工作可歸納為四個方面:

一是制定醫院人力資源計劃，根據現狀和發展進行人力資源的結構設計、崗位設置及與之配套的培訓計劃。

二是建立科學的考核評估體系，不僅評估當前的工作績效，還包括其學識水平的評估、科研能力的評估、進修培訓再教育的效果評估，管理職稱評聘等工作。促進醫務人員的人文素養和職業素質持續提升。

三是健康管理，為醫務人員建立健康檔案，定期健康檢查、定期健康評估和慢病系統管理，以指導合理用人、科學用人、持續用人。在管理身體健康的同時，還要管理心理健康。醫務人員良好的生理心理狀態是構建和諧醫患關系的基礎。

四是科技項目的信息管理和培訓項目的信息管理。

財務管理

《意見》在“建立政府主導的多元衛生投入機制”中提出: “規范公立醫療機構收費項目和標準，研究探索按病種收費等收費方式改革。建立醫用設備儀器價格監測、檢查治療服務成本監審及其價格定期調整制度。加強醫用耗材及植(介)入類醫療器械流通和使用環節價格的控制和管理。健全醫藥價格監測體系，規范企業自主定價行為?！?/p>

《意見》在“建立高效規范的醫藥衛生機構運行機制”中提出“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督。地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明’等多種管理辦法的試點。”

《意見》在“加快建設醫療保障體系”中提出“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

《實施方案》還要求“定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率?！?/p>

要滿足新醫改的上述要求，醫院在財務管理方面需要加強成本監審、價格監測、財務監管和對醫療保障費用的監控。成本監審方面，需要建立醫療服務項目的監審目錄、建立各項目成本結構，對醫療服務成本進行動態的監審管理，為成本控制和醫療服務的定價提供科學依據。價格監測方面，需要建立價格監測體系，監測業務收入和業務支出的增減幅度，監測次均費用、每床日醫療費用的增減幅度，監測業務收入的結構變化情況。

在財務監管方面，需要完善財務預算制度，以預算為基礎開展財務監管，監管收入來源和支出用途是否合理，監管物資采購與庫存和消耗是否正常，監管醫療收費是否規范，是否有擅自提價、多收和漏收行為，并通過動態監管進行預測分析、監控預警和內部審計控制。在醫療保障費用的監控方面，需要對各類付費方式、結算方式進行評估。要按有關醫療保障制度的規定對醫藥費用進行動態的監控監管。

數據共享與交換

《意見》在“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”中提出: “利用網絡信息技術，促進城市醫院與社區衛生服務機構的合作。積極發展面向農村及邊遠地區的遠程醫療。”“加強城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助信息系統建設，實現與醫療機構信息系統的對接，積極推廣‘一卡通’等辦法，方便參保(合)人員就醫，增加醫療服務的透明度?！?/p>

《意見》在“建立協調統一的醫藥衛生管理體制”中提出: “充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，對不符合規劃要求的醫療機構要逐步進行整合，嚴格控制大型醫療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫療衛生資源利用效率。”

《意見》在“進一步完善醫療服務體系”中提出: “建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生服務持續發展。引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”

《意見》在“全面加強公共衛生服務體系建設”中提出: “建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡，完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能?！?/p>

《實施方案》還要求“探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度?！?/p>

這些工作的基礎是數據交換和數據共享，需要建立醫院信息交換平臺，在安全、可靠、高效、方便的前提下通過信息交換平臺來實現會診、轉診等診療信息的交換; 實現影像信息、檢驗信息的共享; 實現各類儀器設備間的信息交換; 實現醫療保障信息的交換; 實現公共衛生信息的共享與交換; 實現公眾服務信息的共享與交換; 實現各類自測儀器、自助設備、排隊叫號報警等設備間的信息交換。

(作者系 湖南省衛生廳信息中心總工程師)