血污染規避途艱

雙面血荒

進入冬季，昆明、南京、青島和重慶等地接連血液告急，醫院臨床季節性用血緊張的局面在全國各大中城市顯現。“血荒”一詞開始頻繁見諸各地報端，用血緊張、采血難，再次把安全用血的焦點問題擺在了我們面前。

一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。血污染以及輸血感染訴訟延及的問題，不僅在國內長期存在，從世界范圍來看，也是國際難題。

我們在努力攻克輸血安全的技術性難題，嘗試厘清血液流通的制度性障礙后，如何讓輸血這根“小針管”放心、安全地服務于民生，值得我們思考和探索。

在血液檢測存在窗口期這一國際性科技難題暫時無法被攻克時，選擇“自供血”的輸血方式，不失為民眾自我規避血污染的一種選擇。而為民眾掃除就醫“自供血”的制度障礙，是否可以通過比對與試驗快速達成，從而徹底解決困擾用血安全50年之久的血污染難題，也將成為一個超越科學邊界的思考。

用血緊張、采血難，用血問題再次擺在中國人面前。2010年的全國醫政工作會議，提出推進血站實驗室集中化的檢測，要求逐步在全國實施血液核酸檢測試點工作。

3月，衛生部下發了《2010年血站核酸檢測試點工作實施方案（試行）》紅頭文件，包括北京、上海、廣州、山東、江西、云南、甘肅在內的12個省市15所采供血機構被列入國內首批血液篩查核酸檢測試點單位。11月，各試點單位的核酸檢測設備和軟件的安裝調試工作已經陸續完成，核酸檢測試點工作進入實施檢測和評估階段。據衛生部疾控中心消息，核酸血篩工作明年將在部分省市陸續鋪開。

據介紹，開展檢測核酸試點，最重要的進步是能縮短病毒“窗口期”（指人體感染艾滋病毒后到外周血液中能夠檢測出抗體的這段時間），乙肝、丙肝、艾滋病等病毒，最短只需原來一半的時間就可檢測出來。核酸檢測項目的上馬為患者安全用血提供強有力的保障，最大限度減少經輸血引發的血污染事件。

“血頭”并非時代稱謂

自1954年新中國在沈陽建立第一座血站時起，血污染的陰影就隨之而來。一部中國血污染的消除史，也折射出新中國醫療衛生事業發展的艱辛。

限于時代的原因，衛生部門在1960年之前的血液管理中，采用的是在部分大城市建立血站，以血站管理血庫的模式。在這種模式中，血庫歸屬所在醫院的檢驗科，日常工作主要是血型鑒定、配血、收發血液等，所以在整個血液流通過程中，血庫僅起到中轉作用。

1966年，我國初步健全覆蓋全國大城市的血液流通系統時，上述模式僅在北京、南京、武漢、西安、上海5座大城市施行。不在血站輻射范圍內的地區，當地醫院只能自采血液，以滿足醫療所需。

民眾對于“血頭”的熟悉，是因世紀之交，河南上蔡地區私采血漿導致艾滋病被曝光。但實際上，“血頭”并不是一個時代稱謂——早在1965年，福建省衛生廳就曾在政法部門的配合下，在福州地區組織過為期3個月的“打擊血霸、整頓血庫”專項行動，并由檢察機關對情節嚴重的血霸依法判刑。

由此可見，血頭與血庫的勾結，并不是近10年的新動向。

運動式的打擊過后，困于輸血鏈條的不健全，“血頭”依然存在。在西方國家輸血感染頻發的上世紀70年代，深陷文革動亂的中國，血液流通領域遭到破壞——血站人事組織關系被打亂，有些血站的設備被賣光，房屋改成招待所，醫院用血只能自找血源。而已建的血站中有相當一部分不組織血源，不供應醫療用血，這直接導致戰備凍血漿生產年年完不成任務，加之醫療急救每年要用掉大部分，實際戰備儲存非常小。

1978年11月，《國務院批轉衛生部關于加強輸血工作的請示報告》（以下簡稱《報告》）中在回顧這段歷史時披露，“這些血源多是社會上閑散無業人員，成份極其復雜。名曰獻血，實際是賣血?！?/p>

這是官方文件第一次坦率地承認在中國存在賣血黑市。

《報告》所談到的文革期間血液污染情況，令人觸目驚心。這其中有的醫院不僅不按獻血有關規定掌握采血數量和間隔時間，而且隨便降低體檢標準，甚至不體檢，不做血液化驗，讓一些結核、麻風、肝炎等傳染病毒攜帶者也參加抽血，嚴重損害了輸血員和傷病員的健康。醫院血庫也有壞人混入——“他們為貪污血費，有的偷偷地多抽血，有的在血液中加入大量保養液充作血液，有的將報廢的梅毒血冒充好血給病人輸注。輸血技術落后，操作規程執行不嚴，病人輸血反應多，甚至因血液被污染造成死亡?！?/p>

衛生部官員在此報告中也直言不諱，稱當時的醫院開展輸血，依然沿用30年代的玻璃瓶子。

在此期間，由于組織管理混亂，血源嚴重不足，醫院用血十分緊張。有些醫院采取給醫生發血票、分指標等辦法，限制治療用血或推遲、停止必要的手術。衛生部由此建議，實行公民義務獻血制度，以廣開血源。

此后，基層醫院的輸血體制有所觸動，1993年衛生部下文，強制要求在輸血前進行血液丙肝檢測，1年后，HIV病毒檢查也被加入強制檢測項目。1998年，《獻血法》生效，有償獻血被叫停。但在血源短缺的情況下，部分基層醫院依賴“血頭”，“血頭”供養“管子”的局面并未被打破，這些血液流通的“潛規則”，仍活躍在一些地方醫療系統中。

據媒體報道，上世紀90年代的河北省，全省22個血站中，3個沒有手續；采漿點14個，僅1個具備資格；10個采血點全部是黑點，自采自供的醫院血庫132個，也只有1個經過批準。

這是當時我國血液流通領域的縮影——血源來路五花八門，檢測存在窗口期，所以帶有病毒的血液，在沒有立法要求強制檢測之前，醫院實際上不存在檢測義務。制度疏漏加之技術盲區，為輸血感染埋下禍根。

河南地區因輸血問題，大規模感染艾滋病的時間約在1994年下半年至1996年。而經過平均5到10年的潛伏期后，21世紀前10年也成為感染者集中發病的時段。

血污染進入多發期

事實正在發生。2003年11月，內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中，發現13人因非法采血，感染艾滋病病毒。這成為獻血法實施以來，我國首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫療事故；2005年5月10日，黑龍江省北安建設農場16名輸血感染艾滋病患者，向黑龍江省高級人民法院遞交訴狀，提起集體訴訟，要求賠償3千多萬元。2005年12月，衛生部通報吉林省德惠市18人輸血感染艾滋病事件。

在類似案例中，輸血感染的因果關系認定，到今天仍是難題。1993年衛生部文件《血站管理辦法（暫行）》規定，血源、采供血和檢驗的原始記錄必須保存10年，如果記錄丟失或不存在，供血方都不承擔責任。

同時，因為1995年才開始強制輸血檢測HIV，此前的輸血感染行為，供血方在法律上并不能存在義務。在業界這叫無過錯輸血感染，即院方不負責任，不算醫療事故。

在采供血機構無過錯，又存在輸血因果關系的前提下，法院往往本著由采供血機構和患者依據公平責任原則分擔民事責任，給患者一定的經濟補償。在各地發生大規模輸血感染事件后，地方政府也介入醫療調查和事件處理。維護患者情緒穩定，被認為是重要的指標。

在輸血感染事件漸次爆發的同時，各地相繼宣布，實現了從有償獻血到無償獻血的平穩過渡。

不過，這并沒有完全改變血液緊張的局面。作為醫療大省，江蘇省在無償獻血工作中成績卓著，但專家亦提示，江蘇省2010年的血液缺口達到5萬噸，在湖北武漢，2009年全年的血液缺口也是這個數字。

目前，解決血液缺口的公開做法是對三類人群下計劃，即機關干部、學生、軍人。獻血計劃通常由省政府下發，層層分解，一般占到當地人口的4%，獻血計劃是考核領導的一個重要指標。在很多地區，獻血指標是否完成，對文明單位的授予，具有一票否決權。

在無償獻血體系下，這種計劃指標的發放方式，在很多地方都被偷梁換柱，由單位買單，聘請“血頭”帶領“管子”們冒名頂替。

這就再次給了有償獻血一定的生存空間，輸血安全岌岌可危。

無償獻血并非靈丹妙藥

一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。南方某市輸血協會在2004年和2006年分別對該市屬二、三級醫院和縣級醫院輸血科（血站）的臨床用血情況，進行了調查，該市有20％至30％的輸血病人輸血適應癥過寬，而1/3的病人是不必要輸血，卻冒著風險輸了血。

人情血、保險血、營養血隨之出現。所謂營養血，指醫生建議病人通過輸血方式，達到所謂補血目的。這一說法在很長時間內，在基層醫療機構是成立的。不過就日后的科研證明，輸血保健康的說法，并不存在科學依據。實際上，在醫院違規自采血液的背景下，醫生誘使患者輸血，一方面多繳費，一方面又可與“血頭”分賬，于是也就無端多出了一筆不菲的灰色收入。

在《獻血法》實施后的新體制中，目前大部分醫院按要求成立了輸血科（血庫），但仍有部分醫院對輸血科的建設不夠重視，有些三級醫院至今仍沒有輸血科。

全國也缺乏統一的輸血專業技術人員定位，輸血科職員缺乏晉升渠道。廣東省已開設輸血專業的職稱晉升好幾年，但目前也僅有極少數的輸血專業主任，這是沿著這條線晉升輸血專業的高級職稱。

更為重要的是，無償獻血體制的快速建立，背后存在隱憂，即零散的無償獻血者的血液總體安全率，有可能要低于固定的有償獻血者。

在湖北宜昌市中心血站所做的一項調查中，分別比較了1993年至1997年有償獻血者、1998年至2001年無償獻血者的梅毒感染型檢測結果。由于無償獻血的范圍大，屬于隨機人群，而有償獻血者中，梅毒篩選已經重復多次，結果顯示，無償獻血者的梅毒感染陽性率，明顯高于有償獻血者。

所以在一定程度上，實施更為有效的檢測，就成為擴展無償獻血體制的前提，否則，缺乏有效檢測的有償獻血，又將是一場新血災的開端。

2010年1月，全國醫政工作會議在江蘇南京召開。會議首次明確提出開展血液篩查核酸檢測的試點工作。

目前，北京、上海、廣州等12個省市15所采供血機構，被列入國內首批檢測試點單位。據介紹，開展檢測試點，最重要的進步是能縮短病毒窗口期，最大限度減少經輸血傳播疾病的發生。

早前就有消息人士分析，2009年衛生部對全國血庫進行了督導檢查，目的就是要摸底血液安全現狀，為2010年新出臺若干文件做準備。

“血液銀行”可避免血污染

就在官方加速血污染檢測項目的制度建設之時，民間也正在形成一套規避血污染的成熟經驗。

被《獻血法》提倡的最佳用血方式——“自供血”，就是這套經驗的重要內容。所謂“自供血”，是指在短期內擇期手術前，抽出指定容量的血液，待手術進行中患者失血時，再回輸進體內。在醫學界的解釋中，“自供血”也包括家屬親友互助型獻血——這些都需要病人及家屬，與醫院和血液中心聯手完成。

實際上，“自供血”也不是新興概念。其在國外已開展20余年，在我國1998年的《獻血法》中也被衛生部門所提倡。12年來，國內已能在技術上完全實現“自供血”，我國第一臺國產血液回輸機，就是上世紀90年代初由北大醫院發明的。2000年，衛生部《臨床輸血技術規范》中明確規定，三級甲等醫院自體輸血率要達到20%以上。

全國人大代表、北京大學第三醫院骨科主任劉忠軍的統計數據顯示，北醫三院每年要做5000多例骨科手術，60%—70%的手術采用自體血回輸。江蘇、浙江兩省則是從2009年開始大范圍推廣自體輸血，浙江省衛生廳還要求二甲以上醫院必須開展自體血回輸技術，并將其作為一項考核指標納入綜合醫院等級評審。浙江省衛生廳在強力推進“自供血”應用于臨床時認為，“自供血”就是一種基礎性服務，并不難，一般醫院都能夠做到。

來自醫學界的一種聲音認為，大型外科手術可采用自體血回輸機，而正常的手術用血，完全可以提前為自己儲血，還可以讓熟悉的同血型的親友到血液中心獻血，專血專用。

以一個需輸血3000毫升的手術為例，一袋400毫升的血液使用費420元，7袋就已接近3000元，而使用自體血回輸機，一次性耗材費1500元左右——用血費用可減少近一半，而且比輸入庫存血液更為安全。

“自供血”確實是規避血液風險的可靠手段之一。在《獻血法》所鼓勵的框架下，2010年兩會期間，廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科主任馬武華以及全國人大代表、北京大學第三醫院骨科主任劉忠軍，就上書倡導民眾應建立屬于自己的“自體血液銀行”。

馬武華與劉忠軍在提案中寫到，如果每一個人都能實現自體血儲存和回輸，不但可以緩解用血緊張的局面，也是尊重血液資源的表現。

不過在內陸其他省份，“自供血”在臨床中還較為陌生。媒體報道稱，目前河南省內能開展自體輸血的醫院不超過10家。這一方面在于自體輸血機的缺乏，同時也有其他考量——開動自體輸血機不僅需要兩名麻醉師，其耗費的時間精力，也比直接輸血多。

在血液供應鏈條不完善的情況下，自采血液也意味著“血頭”這一角色，在特殊的歷史條件下得以合理存活。

“血頭經濟”的極端后果，就是出現“建血站、采漿站熱”，采供血機構被作為盈利創收的第三產業，醫院、防疫站、衛生院、鄉政府以及個人都參與其中。