腹部皮瓣修復多指外傷的護理

多指外傷及燒傷會導致局部骨、肌腱外露，為保留患者手指的長度、功能及外形，需要利用皮瓣進行修復，以減少截指的傷殘率[1-2]。對于單指損傷，臨床上常采用鄰指皮瓣、魚際皮瓣、島狀皮瓣等進行修復。對于多指損傷因其創(chuàng)面較大，特別是5個手指均受損，更需要較大面積的供瓣區(qū)，而且修復也比較棘手。下腹部皮瓣因其血液供應豐富，切取組織量大及供瓣區(qū)相對隱蔽的特點，在臨床應用較為廣泛，經(jīng)常用來修復手或前臂軟組織的缺損[3]。我科自2004年1月～2009年2月，采用腹部皮瓣修復多指外傷30例(118個傷指)，取得較好療效，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組患者30例，其中男性21例，女性9例;年齡16～58歲，平均35歲。外傷原因:電燒傷者2例;機器絞傷者18例;熱壓傷者3例;重物砸傷者7例。損傷指數(shù):5個手指者8例，4個手指者12例，3個手指者10例。手術時機:對單純外傷及熱壓傷的患者行傷后立即手術，對電擊傷的患者于傷后3天腫脹消退后再實施手術。

1.2結(jié)果:本組患者傷指修復皮瓣中，有5例8個傷指的皮瓣因術后受牽拉而發(fā)紫，1例2個傷指的皮瓣瘀血，經(jīng)調(diào)整位置及換藥后皮瓣均成活，未影響手術效果;其余的皮瓣全部成活，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術后隨訪15例(40個傷指)3～12個月，其外形及功能均良好，其中4例7個傷指的皮瓣略顯臃腫，術后3個月行皮瓣修整，效果滿意。

2護理

2.1術前護理:本組患者以青壯年為主，均在工作中受傷，28例入院后急診給予手術，在做好采血，備皮等術前準備同時注意患者的心理應激狀況，以簡明扼要通俗易懂的語言說明腹部皮瓣修復多指外傷術優(yōu)點，打消顧慮，配合手術。

2.2術后護理

2.2.1體位管理:多指外傷腹部皮瓣修復術后體位管理難度要比單指外傷皮瓣修復術大，有學者研究證明對手外傷帶蒂皮瓣移植患者術后早期認知實施護理干預可使患者較快的適應皮瓣的約束體位[4]。回病房立即向患者及家屬講明固定體位對多指外傷腹部皮瓣修復手術成功的意義，指導患者更換體位的方法和注意事項，肩關節(jié)、肘關節(jié)處可墊軟枕，腋下、腕關節(jié)處墊薄棉墊，翻身起床更換棉墊軟枕時切忌動作粗暴，臥位以仰臥位、半坐臥位和健側(cè)臥位交替，禁止患側(cè)臥位，以免牽拉皮瓣及皮瓣受壓。離床活動時，時間以1h內(nèi)為宜，避免摔倒。本組2例因為離床活動時間超過2h致皮瓣牽拉顏色變紫。術后3天內(nèi)建翻身卡，日間每2h協(xié)助翻身1次，夜間4h協(xié)助翻身1次，保證患者已經(jīng)完全掌握翻身方法。

2.2.2病情觀察:術后3天每2h觀察皮瓣血液循環(huán)、術區(qū)滲液及滲血情況，尤其對傷指與皮瓣接觸面積較小的病例，有滲液、滲血時及時通知醫(yī)師查找原因，清潔創(chuàng)口，利于皮瓣成活。相比較單指外傷腹部皮瓣修復觀察時要更仔細，采光不佳時使用手電筒等保證觀察質(zhì)量。本組2例皮瓣顏色改變因為觀察仔細及時調(diào)整體位后保證了皮瓣成活。

2.2.3功能鍛煉護理:腹部皮瓣修復多指外傷，患側(cè)肢體需寄養(yǎng)3周，受限肢體易出現(xiàn)關節(jié)僵硬、麻木，肌肉酸痛、肩周炎等癥狀。研究證明:術后24h早期康復鍛煉在手外傷預后方面有重要意義[5]。術后第2天給予功能鍛煉指導，健手固定好患手腕關節(jié)后行肩關節(jié)的內(nèi)收、外展和旋前、旋后鍛煉每日4組，每組20個。健手固定患手腕關節(jié)后，行患手中未傷手指的屈伸練習，每日4組，每組20個。健手被動按摩患側(cè)上肢肌肉每日4次，每次10min。開始指導鍛煉時患者會有緊張、怕痛、不敢活動的心理，注意正面引導和積極的暗示，同時要循序漸進，以患者能耐受為宜。

2.2.4 基礎護理:多指外傷后腹部皮瓣修復患者患肢活動受限，生活自理缺乏，注意做好基礎護理，增進患者舒適感。夏季每天擦澡，防止腋窩等皮膚褶皺受壓處長濕疹，冬季注意保暖，避免受涼。飲食中注意水果和粗纖維蔬菜的攝入，保持大便通暢，便秘時給予開塞露等緩瀉劑，本組1例因便秘用力排便致2指皮瓣瘀血。

2.2.5夾蒂訓練護理:術后2周開始夾蒂訓練，采用腸鉗夾持法。多個皮瓣分次進行，一次一個皮瓣，從5min開始逐漸延長夾持時間，開始訓練時開合鉗扣動作不易過快，以免血流沖擊加重患者不適感。不可用止血鉗代替腸鉗以免夾持過緊致使患者疼痛影響后繼訓練。因多指外傷腹部皮瓣修復有至少2個蒂，夾蒂訓練時不易空腹進行，本組1例3指外傷患者因空腹訓練，緊張?zhí)弁粗聲炟?，服糖水緩解?/p>

2.2.6健康教育:健康教育不僅對其他治療起增效作用且其本身就是一種治療方法，針對多指外傷腹部皮瓣修復制訂標準健康教育計劃，科室護理人員熟練掌握，從入院開始按健康教育計劃實施教育，教育內(nèi)容包括解除術后疼痛、促進傷口愈合，避免傷口感染、腫脹， 傷口換藥安排等，根據(jù)病程不同時期、優(yōu)勢、需求進行階段性的教育，形式以口頭講解、圖片和多媒體教育為主。

2.2.7 心理護理:手部受傷后無論是對患者的軀體還是心理都是嚴重的打擊，研究證明心理因素也是影響腹部皮瓣成活率的因素之一[6]。手外傷患者常見的心理問題有強烈的恐懼、緊張、焦慮、悲觀、失望等心理，渴望肢體的完整性，自我價值喪失等[7]。本組患者中有的表現(xiàn)為脾氣暴躁，有的沉默寡言，護理時注意心理變化，對患者耐心，關心，護士儀表規(guī)范，操作輕柔，取得家屬的支持與配合，保持患者心情舒暢，促進傷口愈合。

3小結(jié)

采用腹部多個小皮瓣一次分指修復多指損傷，手術操作相對簡單，可最大限度為患者保持肢體完整，保有外在的美觀以及勞動的能力，獲得較理想的修復效果。較之單手指外傷皮瓣修復的護理，在體位管理及功能鍛煉、病情觀察和皮瓣夾蒂訓練以及心理護理上要求更高，護理人員必須具有先進的護理觀念，扎實的理論操作知識及技能和體貼關愛的工作作風，這樣才能保證治療效果。

[參考文獻]

[1]黃粹業(yè)，馬世前，梁 軍，等.皮瓣移植修復手外傷組織缺損的臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2006，29(3):221-222.

[2]齊偉正，崔惠影，甄新樂，等.帶蒂皮瓣一期修薄修復燒傷手部創(chuàng)面[J].實用手外科雜志，2008，22(3):179-180.

[3]孫志剛， 賀立新， 曹玉玨，等. 輔助皮瓣法關閉下腹部供瓣區(qū)的臨床應用體會[J]. 中國美容醫(yī)學，2008 ，17 (5): 627-628.

[4]高 靜，侯振平，李成田.護理干預對手外傷帶蒂皮瓣移植術后早期認知的影響[J].中國誤診學雜志，2009，9(14):3317-3318.

[5]鄭桂杰，曹 蕾，傅照華.綜合康復治療對手外傷預后的評價[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，25(1):18-19.

[6]王應瓊.手外傷后不良心理狀態(tài)對交腹部皮瓣成活率的影響[J].

中國醫(yī)藥指南，2008，6(23):24-25.

[7]李艷輝，王莉娟.102例手外傷患者的心理剖析及護理[J].吉林醫(yī)學，2008，29(6):517-518.

[收稿日期]2010-04-12[修回日期]2010-05-28

編輯/賀艷梅