自制帶隱形牙墊的氣管導管在面部改形術麻醉中的應用

下頜角截骨和顴弓降低等面部改形手術，為了美觀常采用口內入路。為確保手術安全，多采用全麻+氣管內插管。2008年5月～2009年12月筆者對126例面部改形手術采用全麻+自制帶隱形牙墊的氣管導管作經口氣管插管，現總結報道如下。

1臨床資料

本組患者126例，其中男 10 例，女 116例。年齡18～43歲，體重40～68kg，身高150～178cm。ASAⅠ～Ⅱ級。單純下頜角截骨術58例，單純顴弓降低術23例，顴弓降低和下頜角截骨術45例。無氣管插管禁忌癥。

2方法

2.1制作材料: 根據性別選擇內徑7.0～7.5mm的金屬螺旋絲乳膠氣管導管一根，并檢查氣管導管的充氣套囊無漏氣。另備1.2cm寬的透明通氣膠帶一卷。

2.2隱形牙墊的制作:首先確定牙墊在氣管導管上的制作位置。一般成人門齒到氣管中段的距離為20～24cm，減去2～4cm即為牙墊制作的位置，常在18～20cm處。牙墊制作位置確定后，用透明通氣膠帶在此刻度下以氣管導管為中心、圍著導管纏繞(見圖1)，制成一個與氣管導管長軸垂直的圓盤，圓盤制成后的直徑同患者張口度，一般為3.5～4cm。在圓盤即將達到所需的直徑時，膠帶轉向圓盤一面再繞向另一面，反復多次，其間遇與導管則順勢與導管粘貼，使圓盤以導管為中心呈放射狀固定(見圖2、圖3)即成。最后，檢查制成的隱形牙墊是否牢固，可用手沿氣管導管長軸方向拉、推制成的牙墊，如不垮塌、無滑動即可。

2.2 麻醉與監測:手術患者入室后開放靜脈，術中常規監測BP、HR、ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導:咪達唑侖0.07mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、維庫溴銨1mg/kg。于肌松后插入自制帶隱形牙墊的氣管導管。確定導管進入聲門，拔出導管管芯，推進氣管導管并把自制的隱形牙墊置入口腔內(見圖4、圖5)，給套囊充氣，確認氣管導管在氣管內，接麻醉機控制呼吸。術中靜脈輸注丙泊酚和維庫溴銨維持麻醉。術畢，充分吸盡口、鼻，咽喉及呼吸道的分泌物、血液等異物，待自主呼吸恢復、有咳嗽吞咽反射、完全清醒后拔出氣管導管。

3結果

126例患者氣管插管均一次成功。插管時間(從喉鏡置入到確認氣管導管在氣管內的時間)16～28s，平均18s。隱形牙墊放置時間1～4s，平均1.7s。術中患者生命體征平穩。術中手術者手術時操作滿意。在使用早期，拔管時有3例發生自制隱形牙墊滑脫現象。術后23例有咽喉痛均自行緩解，無其它氣管插管并發癥發生。

4討論

顴弓降低和下頜角截骨等面部改形術為了美觀，常采用口內入路。雖然入路隱蔽，但因在口內操作，創面較深，傷口出血、口腔內分泌物等難以確保氣道的通暢，為保證麻醉安全，麻醉采取氣管內插管全身麻醉，經鼻腔插管[1]。鼻腔插管操作較煩瑣，并易導致鼻出血。根據顴弓降低術的手術切口采用上頜前庭溝入路[2]，下頜骨截骨術采用于頰齦溝底部自第二前磨牙至上頜結節后緣切開粘膜[2]。筆者采用自制帶隱形牙墊的氣管導管應用于此類手術。筆者用透明膠帶在氣管導管上制作的圓盤狀物，在氣管導管插入氣管后，其留置在口腔，使牙齒不能咬合，保護氣管導管不被咬扁，因其起到牙墊的作用，但又不像常規的牙墊放置在上下牙齒間，需用膠布在口唇周圍做固定，所以筆者稱此為隱形牙墊。有了此隱形牙墊，氣管導管在口外不需作任何固定，手術中氣管導管可按手術要求隨意左右移動，不影響手術操作，完全能適應手術操作的要求。且氣管插管經口徑路，比經鼻氣管插管的難度降低，成功率高，組織損傷小。帶隱形牙墊的氣管導管必須采用柔軟并有韌性的金屬螺旋絲乳膠氣管導管，因螺旋絲增強型氣管導管，目的在防止導管折屈或壓扁[3]。筆者按患者的性別、身高來決定牙墊纏制的位置，因為成人從切齒到氣管中段的距離為20～24cm[4]，為使牙墊在口腔中，所以減去2～4cm，所以我們在氣管導管標記的18～20cm處纏制牙墊，全組126例均按此設置制作，導管插入后沒有發生誤入一側支氣管或術中氣管導管被拖出的情況。全組患者，手術過程中生命體征均平穩。隱形牙墊的直徑同患者張口度，一般3.5～4cm即可，太大不易放置且影響手術操作;過小易脫出或起不到牙墊的作用。牙墊纏制時膠帶一定要向一個方向纏繞，最后的幾圈固定要注意向氣管面平整、向牙齒面以導管為中心作放射狀固定，這樣不會垮塌、滑脫。早期3例拔管時發生牙墊滑脫現象，原因為牙墊纏制時與導管粘貼不緊。制作隱形牙墊時要保持入氣管端的氣管導管無菌，具體做法是把氣管導管的包裝袋撕至欲制作隱形牙墊處。手術結束，待患者完全清醒，自主呼吸恢復，有咳嗽吞咽反射才拔除氣管導管。拔管時要充分吸引，尤其是隱形牙墊至咽喉處，此處分泌物、血液等易于淤積，一定要認真仔細吸除干凈后才拔出氣管導管，避免發生誤吸等意外。術后有23例發生咽喉痛，都為術時較長的病例，均未做治療而自愈。無其它氣管插管并發癥發生。

總之，面部改形術的麻醉中運用自制帶隱形牙墊的氣管導管經口氣管插管，簡便易行，并發癥少，完全能滿足手術者的手術要求，顯著提高麻醉的安全性，是一實用易行的方法。

[參考文獻]

[1]王 煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:1127.

[2]李世榮.現代美容整形外科學[M].北京:人民軍醫出版社，2006:1012-1023.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學[M]，3版.北京:人民衛生出版社，2003:889.

[4]盛卓人.實用臨床麻醉學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，1996:281.

[收稿日期]2010-04-20[修回日期]2010-06-30

編輯/張惠娟