背闊肌肌皮瓣乳房重建的治療現狀與進展

乳房是女性重要的第二性征器官，承負著哺乳的重要功能，是女性曲線美的重要外在表現，也是女性自信心的來源。隨著社會的發展，醫療水平的提高，女性乳腺癌的確診率及治愈率均呈上升趨勢，早期乳腺癌的治療逐步向以保乳手術為主的綜合治療發展。大量學者在對乳腺癌術后患者的調查研究中發現，乳房缺損對患者術后的身心健康產生了極大壓力，特別是在情緒、體像、性欲等方面[1]。女性乳房的重建對術后患者身心健康的恢復越來越發揮著樹立自信心、方便生活、改善與伴侶關系的重要作用[2]。利用自體組織乳房重建是乳房重建術中發展較快的技術。1977年，Schneider等[3]首次成功地應用背闊肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap，LDF)重建乳房，展開了自體組織乳房重建的時代。在30余年的臨床應用中，背闊肌肌皮瓣在傳統背闊肌肌皮瓣的基礎上，衍生出了胸背動脈穿支皮瓣等數種改良皮瓣，近年來伴隨乳腺癌保乳手術開展的增加，以背闊肌肌皮瓣修復乳房缺損已成為國內較普遍的選擇，并有成為未來一段時間內主流的趨勢[4]。本文就背闊肌肌皮瓣乳房重建的治療現狀與進展綜述如下。

1適應證

中小乳房、乳房明顯不對稱并有再造要求的患者一般均可進行背闊肌肌皮瓣乳房重建。主要適應證為乳腺癌根治術或改良根治術后乳房缺損，可行即刻或延遲乳房重建。另外，良性腫瘤切除后或外傷后乳房缺損、先天性乳房發育不良和腹部皮瓣乳房重建后發生脂肪液化壞死等也是適應證之一。

1.1對供區的要求:背闊肌完整且血供良好，可行上肢夾收對抗試驗檢測背闊肌血管神經狀態。乳腺癌根治術中結扎胸背動靜脈或放療后胸背動靜脈損毀者，不應行背闊肌肌皮瓣乳房再造。背部皮膚較松弛，背部瘦削者僅能再造較小乳房，脂肪肥厚者可再造較大乳房。

1.2對受區的要求:對乳癌術后重建患者來說，切口邊緣無癌細胞相當關鍵，可以行放療后延遲重建以減少乳腺癌局部復發。健側乳房以中小為佳，若較大、下垂或巨乳，而皮瓣不能提供足夠組織量時，則有行健側乳房縮小術的必要以保證乳房對稱。研究表明，有近期吸煙史患者行穿支皮瓣重建時，血管閉塞等血供不足并發癥發生率上升;乳腺癌術后自體組織乳房重建中，即刻重建后放療的患者，皮瓣液化壞死可能性大;先重建后放療的復發率高于先放療后重建的復發率[5]，故對于非早期乳腺癌患者更適合于延遲乳房重建。

2 背闊肌肌皮瓣的分類及應用

背闊肌供區目前可切取不同的皮瓣，每種均有各自的優缺點及適應證。近10年來一些新技術、新設備的開展與使用，使手術更加簡易、患者痛苦減輕和治療效果更佳。術者應在綜合考慮患者患側胸部殘留乳房與健側乳房情況、心理狀態與經濟條件并與患者協商下，結合自身經驗及手術技巧選擇合適的手術方法。

2.1 傳統背闊肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocut aneous Flap，LDF):背闊肌為全身最大扁肌，位于背的下半部及胸的后外側，以腱膜起自下6個胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等處，肌纖維向上外行，經肱骨內側至其前方，止于肱骨小結節嵴，主要有內收、內旋上肢和伸展肩部的作用。背闊肌外側2/3由胸背動靜脈提供主要血供，胸背神經所支配。內側1/3和下半部分由肋間和脊柱旁血管供血及提供神經支配。Gordon 等報道胸背動脈的走行為分出于肩胛下動脈， 在距肩胛下界約4cm和背闊肌外緣內側約2.6cm處進入背闊肌深面，94%的胸背動脈于此處分為水平支和降支，水平支平行于背闊肌上緣內3.5cm處走行，降支平行于背闊肌外緣內2cm處走行，兩支均始終位于背闊肌深面。胸背神經與相應動靜脈伴行。LD肌皮瓣是人體可供游離或帶蒂移植的應用范圍最廣皮瓣之一，可用于乳房重建，頭面及頸部重建，上肢體表缺損覆蓋等，游離背闊肌肌皮瓣還可進行下肢等缺損的修復;也是功能最多的皮瓣之一，可制成肌皮瓣、肌瓣和分葉肌皮瓣等。LD肌皮瓣是以部分背闊肌及附著于其上的皮下組織和皮膚組成，其血管恒定，血供豐富，供區相對隱蔽。LD肌皮瓣重建乳房優點是簡單方便快捷，但由于切取部分背闊肌，造成背闊肌功能喪失。有研究表明[7]，在切取一定大小的背闊肌肌皮瓣時，不將胸背神經完全切斷， 保留部分或全部神經的支配。手術前后對背闊肌的神經肌肉動作電位進行檢查， 證明保留的背闊肌有收縮功能存在，背闊肌功能損失減小。LD肌皮瓣乳房重建最常見的供區并發癥為血清腫。如何減少切取后血清腫的產生仍是一個有待解決的問題。

2.2胸背動脈穿支皮瓣(Thoracodorsal Artery Perforator Flap，TDAPF):傳統LD肌皮瓣由于切取部分背闊肌，對供區功能產生一定影響，且有時乳房重建并不需要肌肉組織。因此Angrigiani等尋找胸背動脈穿支的主干并從背闊肌中游離出來，切取了只有皮膚和皮下脂肪，沒有肌肉的TDAP皮瓣。胸背動脈常發出若干穿支血管直接供養皮膚，最大、最可靠穿支常來自胸背動脈降支。胸背動脈降支一般在距背闊肌前緣后約2cm處向下走行[8]，后分出二或三條穿支血管。最大胸背動脈穿支常為第一支， 位于背闊肌前緣后約2cm腋后襞下6～8cm，管徑約0.4～0.6mm。第二支穿支血管常在第一支下方2～4cm處[9]，管徑約0.2～0.5mm。第三支血管出現幾率相對不高，每根穿支均有兩根靜脈伴行。一般以第一穿支為蒂切取TDAP皮瓣。其主要優點是:利用TDAP皮瓣重建乳房，因蒂較長，易化了皮瓣的旋轉;保持了背闊肌的完整，大大減少了背闊肌肌皮瓣切取后供區血清腫等并發癥的發生[10]，術后患者恢復較快。但胸背動脈穿支的分離是復雜、費時的操作，且穿支容易被牽拉或扭曲而損傷，細小血管也更容易發生血管痙攣導致皮瓣壞死，需要較高顯微外科手術技巧，以上幾點均限制其廣泛開展。

2.3保留背闊肌的背闊肌肌皮瓣(Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap，MS-LDF):Schwabegger等[11]基于胸背動脈的下降支發展，保留背闊肌的游離背闊肌肌皮瓣是對傳統TDAP皮瓣的進一步完善。其相對TDAP皮瓣改進之處，在于在腋后襞切取豎行肌皮瓣，保留背部輪廓完整性;分離血管蒂時，連帶切取一小塊穿支附著的背闊肌(8cm×2cm)，在盡量保持背闊肌完整的基礎上達到避免損傷穿支的作用，只切斷胸背動脈降支伴行的胸背神經分支，保留其他胸背神經分支，使術后背闊肌運動功能基本不受影響。MS-LD肌皮瓣基本保留了TDAP皮瓣的所有優點，術后患者形體輪廓相對保持了完整，供區血清腫的發生率明顯降低，背闊肌肌力保存完好。但切取比TDAP皮瓣更加簡單、安全，供區形態更接近正常，在手術難度上稍微低于TDAP皮瓣。

2.4保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣(Pedicled Descending Branch Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Flap，PDB-MS-LDF):TDAP皮瓣以特定穿支血管為蒂，組織切取范圍受限制，MS-LD肌皮瓣為縱向，故寬度不能超過8～10cm，以防供區皮膚不能直接拉攏縫合。以上兩者均有可能不能提供足夠的組織，故Saint-Cyr等[12]提出了保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣，多普勒超聲確定胸背動脈降支起點及與背闊肌結合點后，以胸背動脈降支及其兩邊各1cm背闊肌為蒂，并以腰背部脂肪組織為基礎切取內斜型皮瓣，整個帶蒂皮瓣呈L型，存在兩個旋轉支點，減輕了血管蒂在轉移中受到的扭曲。PDB-MS-LD肌皮瓣在TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供區并發癥小的基礎上，由于血供充足且皮瓣方向與腰背部皮膚脂肪堆積方向一致，可切取較多組織(25cm×12cm)且切口閉合張力不大，只切取少量背闊肌也大大降低了術后供區血清腫的發生率。因無需分離穿支血管，手術亦較簡易。這種手術方式發表時間尚短，實施例數較少，遠期效果仍有待進一步隨訪觀察。

3并發癥及不足

背闊肌肌皮瓣乳房重建后并發癥集中在皮瓣供區上，主要由切取組織后局部組織缺損引起。LD肌皮瓣乳房重建術后短期內最常見并發癥為供區血清腫，約60%～80%患者會發生[13]。術中仔細止血，放置負壓引流是預防的關鍵，頑固性血清腫需穿刺抽吸和重新放置引流管。其余并發癥有傷口裂開、部分乳房皮膚壞死、皮瓣部分壞死和感染等。遠期可能有患側肩部運動功能下降、切口增生性瘢痕和背部輪廓不對稱和供區功能形態缺陷等[14]，但這些缺陷的程度常在患者可以接受范圍之內。TDAP皮瓣術后一般無供區血清腫等并發癥發生，Moustapha等[15]研究表明術后肩背部運動功能接近完好，但遠期仍有出現切口增生性瘢痕等美學缺陷的可能性。MS-LD肌皮瓣術后并發癥類似于TDAP皮瓣，PDB-MS-LD肌皮瓣術后患側肌力與健側對比無明顯減小，術后供區外觀無明顯缺陷，并發癥也較少[9]。

4其他技術在背闊肌肌皮瓣乳房重建中的應用

目前，背闊肌肌皮瓣乳房重建新技術的應用主要集中于手術方式的改進和術后并發癥的減少等方面，這些新技術使患者痛苦更小，術后體型更接近正常，并發癥更少。

4.1術前彩色多普勒超聲的應用:過去在設計切取穿支肌皮瓣過程中，常根據解剖知識、血管造影和術中探查對穿支血管進行定位。盡管這些對于尋找血管起到很大作用，但由于人體的變異性少數情況下體表標志物不能準確指示血管位置，血管造影對患者有侵入性，術中探查會增加組織破壞，故均有不足之處。彩色多普勒超聲作為一種直觀的非侵入性檢查，能動態觀察血管內的血流情況及血管的分布、血流的方向及性質等，為術者提供了明確的血管走行及其他參數，為皮瓣設計提供直接依據。Geoffrey等[16]指出利用彩色多普勒超聲設計穿支皮瓣，不僅能尋找到最佳穿支血管，而且能使皮瓣壞死的幾率降到最小。

4.2術中腔鏡的應用:傳統開放切取LD肌瓣，雖然有手術野暴露好、解剖清晰等優點，但其遺留較長瘢痕，不利于背部美觀且創傷大、恢復慢。相比之下，腔鏡下切取術后瘢痕小、隱蔽且供區并發癥輕，滿足了手術與美學結合的要求。當乳房皮膚外被較完整無需額外移植皮膚進行再造時，可選擇腔鏡下切取LD肌瓣。Cho等[17]首先報道了腔鏡下切取LD肌瓣用于乳房再造，Griiner等[18]在腋窩皺襞做6cm豎切口后，直視下分離血管蒂和胸背動脈胸支，繼而腔鏡下向髂嵴和脊柱分離背闊肌，然后在髂嵴處做一輔助切口以便分離肌肉尾部 。Marie 等[19]在背闊肌前緣中下1/3交界處做3cm豎切口，先以手術鉗在皮下脂肪-背闊肌間隙和背闊肌-胸壁間隙向上下分離，后腔鏡下分離背闊肌與髂嵴、脊柱和肱骨等附著處。盡管腔鏡下切取背闊肌后供區外觀美容效果好且并發癥少，但其手術繁瑣且適應證范圍窄，提供的組織量極有限，不能取代開放切取背闊肌成為廣泛使用的方法。在只需要少量組織的情況下，它作為一種替代手術方法，減少了患者傷口疼痛與瘢痕，提高了患者術后生活質量，有很高的應用價值[20]。

4.3術中游離脂肪移植的應用:在乳房改良根治術后的乳房重建中，由于組織缺損量大，單純應用LD肌皮瓣重建乳房可能產生腋窩空虛， 腋前皺襞喪失等外觀缺陷。隨著患者美學要求的增高，乳房重建不僅限于單純再造，還要形成與健側對稱的外形。自體脂肪生物相容性高，沒有免疫排斥現象，其來源廣泛，獲得方便，成本低廉。注射式脂肪游離移植在整形外科中是常用的充填缺損凹陷、改善外形的手段。通過背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植的方法進行腋前皺襞的重建，可使重建接近生理狀態，并能有效改善重建后胸部外觀及脂肪抽吸部位形體[21]。盡管沒有長期隨訪報道，但游離脂肪移植能有效補充患者胸部缺損的體積，短期內有較好的整復美容效果。

4.4術后肉毒毒素的應用:LD肌皮瓣聯合乳房假體重建乳房后，由于移植背闊肌攣縮或胸大肌痙攣，絕大部分患者均有患側乳房背闊肌收縮的不適感，少數患者患側產生肌肉攣縮性乳房畸形[22]，主要表現為患側乳房體積減小和皮膚內陷，對患者身心造成較大影響。有學者主張術中將肌肉支配神經離斷以防止攣縮痙攣的發生，但其容易損傷伴行血管且術后有肌肉萎縮的風險[23]。Senior 等[24]用A型肉毒毒素(2.5U/0.1ml)注射胸大肌肌腹和肌腱各2ml，3個月后胸大肌運動功能恢復正常，6個月后乳房形態恢復正常。Andrea等[25]對比注射后14天和12個月患者自身感覺和乳房外觀后發現，A型肉毒毒素解除背闊肌攣縮與肌肉攣縮性乳房畸形效果好且風險小，雖然有暫時性，卻是一種使人滿意的治療方法。

5小結

隨著近年來人們物質生活與精神生活水平的上升，許多乳腺癌患者對術后生活質量的要求日益提高，要求在疾病得到根治的基礎上，擁有與正常人一樣的體形與美感。盡管近年來我國乳房重建的比例明顯升高，但總量仍低于國外。背闊肌區解剖相對恒定，血供穩定充足不易發生壞死，供區缺損不明顯，是乳房重建常選用的皮瓣供區。以自體組織乳房重建而言， 雖然LD肌皮瓣乳房重建供區并發癥較多，但仍是目前在我國開展最為廣泛的重建手術[26]。主要由于LD肌皮瓣乳房重建容易開展且相對于腹部皮瓣損傷小，且我國女性乳房體積較小，滿足于LD肌皮瓣提供的組織量等原因，一些新技術的使用也使LD肌皮瓣乳房重建的并發癥減輕或消失。從背闊肌及皮瓣發展歷程上看，LD肌皮瓣乳房重建最簡單方便但供區并發癥相對較多。TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供區并發癥少但手術較復雜。PDB-MS-LD肌皮瓣兼備了供區并發癥較少和手術難度相對不高的優點，是背闊肌供區皮瓣乳房重建的后起之秀。

我們不難得出，減少供區畸形，取得充足組織量、保證皮瓣血供和降低切取難度是背闊肌肌皮瓣的發展趨勢，LD肌皮瓣乳房重建是一種基本術式且有良好的應用前景，PDB-MS-LD肌皮瓣乳房重建則有較大的發展空間。相信在解剖學研究的深入，新手術方式、新技術等的不斷涌現下，背闊肌肌皮瓣在未來有更輝煌的應用前景。

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[收稿日期]2010-04-17[修回日期]2010-06-10

編輯/李陽利