島狀臀大肌肌皮瓣在臀部軟組織缺損修復中的應用

[摘要]目的:探討島狀臀大肌肌皮瓣在臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡修復中的應用。方法:以臀大肌臀上動脈穿出點為旋轉軸，利用臀上動脈和臀下動脈交通支所在的臀大肌外緣肌為蒂，以旋轉點至缺損區最近點為肌皮瓣蒂長度，根據缺損部位及大小進行肌皮瓣設計，形成島狀肌皮瓣，肌皮瓣面積稍大于缺損區創面。蒂部僅含臀大肌外緣肌肉，寬度1.5～2.0cm。沿設計線切開皮膚找到臀大肌臀上動脈穿出點及臀大肌外緣，向遠端解剖，在臀大肌下形成的島狀皮瓣，通過皮下隧道將肌皮瓣轉移到缺損區，逐層縫合切口。供區視大小可行直接拉攏縫合或鄰近皮瓣轉移或植皮修復。結果:應用島狀臀大肌肌皮瓣修復臀部軟組織缺損7例，術后肌皮瓣全部成活，被修復處色澤、厚度及外形均滿意。結論:島狀臀大肌肌皮瓣血供豐富，血管恒定，抗感染能力強，切取及轉移方便，是修復臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡的理想肌皮瓣。

[關鍵詞]肌皮瓣;臀部;修復外科手術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)07-0974-02

Island gluteus maximus musculocutaneous flap for repairing the haunch soft tissue defect

ZHANG Xiang-zhou，XU Dong-fang，LI Fang-qi，XU Jin

(Department of Burnt and Plastic Surgery，Third People's Hospital，Bengbu 233000，Anhui，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the application of island gluteus maximus musculocutaneous flap in repairing the haunch soft tissue defect expecially sacroiliac tissue effect.MethodsThe rotation point was located at superior gluteal artery of gluteus maximus，the flap pedicle included lateral gluteus maximus and communicating branch of superior gluteal artery and inferior gluteal artery. The distance between the rotation point and subterminal borde of the defect was the length of the muscular flap， the island flap was contrived depending on size and location of the defect. The width of flap was slightly larger than the defect. The pedicle only contained outer gluteus maximus muscle， the width of pedicel was 1.5～2cm. The flap was cut down from the starting point ofsuperior gluteal artery in gluteus maximus to the lateral borde of gluteus maximus. The flap was transferred to the defect through the tunnel between the pedicle and defect.The wounds at donor sites were closed directly or with skin graft or local flaps.Results7 cases were treated. All the maximus musculocutaneous flaps survived with good texture，color and thickness.ConclusionsThe island gluteus maximus musculocutaneous flap is an ideal flap for the haunch soft tissue defect expecially sacroiliac tissue effect with reliable blood supply，permanent blood vessel and powerful anti-infection capability. It is easily performed and very practical.

Key words:musculocutaneous flap; haunch; reconstructive surgical procedures

臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡的修復方法很多[1-2]，應用島狀臀大肌肌皮瓣修復的報道不多見。由于臀部易摩擦，創面多遷延不愈，特別是骶尾部褥瘡，反復感染、潰爛，單純應用局部皮瓣修復，組織張力大、抗感染能力差，往往達不到理想的修復效果，供瓣區植皮也出現凹陷性瘢痕，影響外觀。獲得理想的修復一直是臨床一大難題[3]。2006年6月～2009年6月筆者應用以島狀臀大肌肌皮瓣修復臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡，取得了較理想的治療效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組7例，男4例，女3例，其中骶尾部褥瘡6例，臀部瘢痕潰瘍1例。缺損面積最大10cm×15cm，最小面積4cm×5cm，均采用島狀臀大肌肌皮瓣修復，6例供區直接拉攏縫合，1例供區臨近皮瓣轉移修復。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理:創面術前3天每天過氧化氫沖洗，碘伏消毒。術中徹底清除壞死組織(特別是創面底部不良組織)到有密集出血點或到骶骨，創面邊緣修成新鮮創面，徹底止血。

1.2.2 島狀臀大肌肌皮瓣設計、切開及轉移:根據缺損的部位和大小進行肌皮瓣的設計。以髂后上棘與股骨大轉子連線為軸，在軸線中上1/3處為臀上動脈穿出點，把該點定為旋轉軸，以旋轉軸到創面最近距離為肌皮瓣蒂的長度，肌皮瓣直徑比創面稍大1cm。先在旋轉軸處切開皮膚找到臀上動脈穿出點，并能看到臀大肌外緣，蒂部含臀大肌外緣肌肉，寬度1.5～2.0cm，繼續向遠端解剖，在臀大肌深面形成含臀大肌的島狀皮瓣，通過皮下隧道將肌皮瓣轉移到缺損區，逐層縫合切口。供區視大小可行直接攏縫合或鄰近皮瓣轉移或植皮修復。

2結果

7例患者島狀臀大肌肌皮瓣全部成活，創面一期修復，修復后臀部外形較好。術后6個月～1年隨訪肌皮瓣質地、色澤、厚度均滿意，未見功能影響。

典型病例 患者女，36歲，因農藥中毒意識不清臥床1月致骶尾部褥瘡，創面部位皮膚干性壞死與創緣已分離，創周紅腫。入院后在充分術前準備的情況下行擴創，將壞死組織清除，創周修成新鮮創面，創面面積4.5cm×7cm。于左側臀部設計5cm×7.5cm的島狀臀大肌肌皮瓣，皮瓣切取后經皮下隧道轉移到骶尾部創面，逐層縫合切口。供瓣區邊緣游離后直接拉攏縫合。手術順利，術后10天拆線，創面一期愈合。隨訪1年，肌皮瓣質地、色澤、厚度均滿意，未見功能影響(圖1～4)。

3討論

3.1 臀部為人體重要部位，外形功能均很重要。缺損后由于體位原因，往往遷延不愈，反復感染。因此對修復組織的抗感染能力、厚度、耐磨能力都有很高要求[4]。以前修復方法多采用鄰近皮瓣旋轉修復，常常因為皮瓣旋轉后張力較大，皮瓣抗感染能力差、旋轉后供區植皮部位外形不理想，后期不耐磨再次潰爛，給術者及患者帶來很多麻煩。游離皮瓣移植也因為受區沒有合適的吻接血管及手術復雜，風險較大不易被接受。比較起來，筆者采用島狀臀大肌肌皮瓣修復臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡能很好地解決上述問題。

島狀臀大肌肌皮瓣的應用解剖學基礎:臀大肌是臀部最大的菱形肌、位于臀部肌肉最外面，有臀上動脈及臀下動脈供血[5]。兩動脈在臀大肌外緣有很多交通支，血運非常豐富，且臀大肌外緣肌肉肌纖維方向一致。因此選擇臀大肌外緣肌肉為蒂部設計島狀臀大肌肌皮瓣是安全可靠的。蒂的寬度1.5～2.0cm，能有效為肌皮瓣提供豐富血供。筆者做的最大一例皮瓣為10cm×15cm。皮瓣完全游離后，其遠端的血運非常豐富。

島狀臀大肌肌皮瓣修復臀部軟組織缺損尤其是骶尾部褥瘡的優點:①肌皮瓣營養血管解剖恒定，皮瓣血運豐富，且肌皮瓣切取時無需刻意解剖血管，不易損傷血管，只要保留1.5～2.0cm寬臀大肌外緣肌肉做蒂部既可，手術簡單，風險較小;②肌皮瓣血供豐富，組織豐滿，有很強的抗感染能力和組織飽滿度，能解決深部創面的修復問題，特別對凹陷性缺損修復效果較理想;③臀大肌面積大，能修復臀部大面積軟組織缺損，且因為是島狀皮瓣無需二次斷蒂;④由于是島狀肌皮瓣移植，因此皮瓣旋轉靈活，皮瓣蒂部也可以適當延長，且臀部雙側都可提供肌皮瓣，基本能解決臀部所有創面;⑤供受區鄰近，皮瓣顏色，厚度，色澤與缺損區近似，供瓣區大多能直接縫合，無需植皮，外形理想。缺點是當臀部有廣泛的創傷時導致供瓣區受損，不能進行該肌皮瓣移植。

[參考文獻]

[1]AY A，Aytekin O，Aytekin A.Interdigitating fasciocutaneous gluteal V-Y advancement flaps for reconstion of sacral defects[J].Ann Plast Surg，2003，50(6):636-638.

[2]Josvay J，Sashegyi M，Kelemen P，et al.Clinical experience with the hatchet-shaped gluteus maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Sutg，2005，55(2):179-182.

[3]趙遵江，薛忠信，張保德，等.臀大肌薄層肌瓣聯合臀部筋膜皮瓣修復骶尾部褥瘡[J].中華整形外科雜志，2009，25(5):284-385.

[4]張滌生.張滌生整復外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社，2002:726-727.

[5]鄭和平，張發惠，林建華.顯微外科解剖學實物圖譜·四肢組織瓣分冊[M].北京:人民衛生出版社，2004:145-148.

[收稿日期]2010-04-06[修回日期]2010-06-13

編輯/張惠娟