當麻疹遇上麻煩

麻疹強化免疫本來是件好事，有關部門卻把好事做得像壞事，讓少數不明真相的群眾產生強烈的抗拒心理。

面對9歲女兒從學校帶回的一張薄薄的麻疹疫苗接種通知單，北京的章素(化名)遲遲下不了決心。

這是衛生部全國消除麻疹行動計劃的一部分，今年9月11日至20日，衛生部將為全國近1億兒童進行麻疹疫苗的強化免疫，他們的家長都將收到這張通知單。

章素的女兒曾在2年前接種過麻疹疫苗，總覺得沒有必要再打這一針。奇怪的是，這張通知單上，連“不同意”的選項都沒有。

煩惱之余，章素給一位同是孩子母親的朋友打電話，得知朋友的孩子在國外體檢時，曾發現卡介苗注射過量。聽了朋友的話，章素在通知單上填寫了自己的意見:“以前已注射過麻疹疫苗，不準備再打這一針。”

第二天晚上，女兒帶回來了老師的回復——只有兩類孩子不用打，一類是剛打過的，一類是過敏的。

“雖然算不上強制，但還是感覺被綁架了，如果別的小孩都打了，就我們孩子不打，她會有被孤立的感覺。”章素說。

產生更多疑惑的，是廣東等省份已經給孩子注射過兩次，甚至三次麻疹疫苗的家長。

在中國疾病預防控制中心組織的網絡訪談中，有家長問，“我孩子4歲半了，去年3月已經第二次注射過麻疹疫苗了，這次不打可不可以?”

訪談專家之一、首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科副主任胡英惠的回答是:“第二次的接種如果沒有明顯的異常反應，按照本次國家強化免疫的對象，您的孩子是符合的，可以再次接種。”但她沒有正面回答家長的問題，注射過兩次以后，不打可不可以。

世界衛生組織、政府、醫學專家紛紛力挺麻疹疫苗，但公眾的疑慮并沒有散去。截至發稿時，搜狐網上一項小型調查顯示，參與投票的631名網友中，有569人“還是不放心給孩子打麻疹疫苗”，只有62人支持“麻疹疫苗能有效抗擊麻疹，打疫苗是預防麻疹最有效的方法”。

一項旨在消滅麻疹、造福公眾的公共衛生行動，何以引來如此多公眾的不信任?

流言四起

煩惱的并不只是章素，還有成千上萬的孩子家長。衛生部9月1日向公眾宣布將開展包括近1億兒童的麻疹強化免疫活動。此次強化免疫，是指無論之前是否接種過疫苗，只要不過敏，沒有禁忌癥，都建議重新接種。

正是這場強化免疫活動，無論在現實生活中，抑或網絡上，都引發了一場軒然大波。

最先開始流傳的是“慢性毒藥論”，部分北京市民在9月初收到這條駭人的短信。更有甚者，在網絡上將這次麻疹疫苗的強化免疫活動描繪成一場政治陰謀。

對于這樣的說法，章素覺得有點扯，聽上去不太可能。實際上，她也沒有懷疑衛生部推行強化免疫的動機，只是懷疑其中一些做法不太妥當。

一位免疫學博士的質疑更是讓公眾不安，北京大學醫學部的王月丹在博文中“站在一個父親的角度”表示，“如果是自愿，我不準備帶女兒進行麻疹疫苗的強化接種”，并稱“對于強化麻疹疫苗免疫的危險，我們有關部門的專家則過分地樂觀”。

王月丹的博文隨后關閉，但這并不影響它在網絡上的廣泛傳播，更因為王月丹的免疫學博士身份，不少兒童家長都深信不疑。

“我們這是小城市，消息比較閉塞。我原打算帶孩子去接種疫苗，但在網上看到與麻疹疫苗有關的質疑后，自己心里也拿不準主意了，到底打不打，我也沒底。”河北邢臺的一位6歲男孩的母親張女士說。

網絡流言愈演愈烈，公眾質疑與日俱增，衛生部網站在9月6日和9月9日連續刊登12篇文章，針對此次強化免疫的各種問題進行了解答。

9月7日，中國疾病預防控制中心又在其網站組織麻疹疫苗強化免疫的在線訪談，邀請了世界衛生組織總部免疫、疫苗和生物制品部醫學官員Peter Strebel、中國疾病預防控制中心免疫規劃中心主任梁曉峰等專家。

衛生部和中國疾病預防控制中心提供的資料強調，有關麻疹疫苗“慢性毒藥”的流言沒有任何的證據支持，公眾不用擔心此次接種麻疹疫苗的安全性。

另外，接種疫苗主要由國內蘭州生物制品研究所、上海生物制品研究所、武漢生物制品研究所、北京天壇生物制品股份有限公司等4個大型國有疫苗企業提供，并非如流言所傳是“美國贈送”。

Peter Strebel博士還在訪談中特地強調，此次麻疹強化免疫活動中使用的疫苗是由中國生產的，其生產過程與其他國家一致。這種麻疹疫苗在中國的常規免疫活動中已經使用了很長時間，而且中國生產、使用這種疫苗預防麻疹已經證明是安全有效的。

中國疾控中心麻疹實驗室主任許文波研究員告訴本刊，從科學角度看是應該做強化免疫的，中國都是自己的疫苗而且質量沒有問題。如果沒有禁忌癥和過敏癥，建議孩子哪怕接種過兩次疫苗也要再打一次，因為兩次接種也不能百分之百保證能產生抗體。

“麻疹疫苗是比較成熟的疫苗。疫苗的防護作用符合木桶原理。要形成人群免疫屏障，保護所有人，必須有足夠的覆蓋率。哪塊塊短了的話，水都會漏出來。有些人打了，有些人沒打，就像有的木板長，有的木板短。所以凡是符合強化免疫條件的孩子都應該都打，我是持鼓勵態度的。”北京協和醫學院公共衛生學院院長黃建始教授如是說。此前，這位公共衛生專家曾經對中國早期大規模接種甲型H1N1流感疫苗公開表示過質疑的態度。

科普作家方舟子也身體力行地給麻疹疫苗投了贊同票，并在微博上表示，“我的小孩將接受麻疹減毒活疫苗強化免疫，剛簽了知情同意書。我的小孩雖然此前已接種過兩次麻風腮疫苗，但是我還是要根據要求再接種一次。”

十年迷失

雖然公眾反應不甚樂觀，但政府部門仍然雄心勃勃——10天內對近1億兒童接種麻疹疫苗。盡管本次強化免疫活動本著知情、自愿的原則，是非強制性的接種活動，衛生部還是要求接種率達到95%以上。并希望借助此次麻疹疫苗的強化免疫活動，在2012年消滅本土麻疹的傳播，即將麻疹發病率降到0.1/10萬以下。

這也正好與中國所在的世衛組織的目標相吻合，該組織于2006年判斷到2012年實現消除西太平洋區的本土麻疹傳播。

一位在基層疾控中心從事管理工作的醫學博士告訴記者，要在2012年消滅本土麻疹是場“大躍進”。這意味著，在擁有13億人口的中國，全年的新發病例不能超過1300人，“而2010年，不少地級城市的發病人數都可能超過這個數字。”

實現這一目標并不容易，中國麻疹發病率最低的2009年的數據是3.9/10萬，高出世界衛生組織確立的目標將近40倍，而2008年的麻疹發病率更是接近10/10萬。

可以說，中國拖了全球麻疹防控的后腿。2004年全球報告麻疹病例數50.97萬，2008年下降到28.19萬，而中國不降反升，2008年麻疹報告發病數高達13萬，占西太區總報告數的80%以上。

這些數字，真實地反映了中國過去十年麻疹防控失敗的尷尬境地。

早在1997年，衛生部就曾下發《加速麻疹控制規劃指南的通知》稱，“全國報告接種率已超過90%”，并要求各省“達到并保持90%以上的基礎免疫接種率”。此外，根據衛生部的文件，自2004年開始，先后有27個省份開展過全省范圍的消除麻疹強化免疫活動，5個省開展了不止一次的強化免疫活動，共接種約1.86億人劑次，這些省份的報告接種率均在97%以上。

這些漂亮的數字并沒有阻擋住麻疹病毒的傳播。1998年中國提高了麻疹疫苗的接種普及率，當年麻疹報告發病率為4.5/10萬，但此后十年間，中國的麻疹報告發病率上升了一倍以上。

有疾控專家指出，報告發病率上升的原因之一是“報告水平提高了”。2003年SARS以前中國的疾病監控系統不完善，報告發病率不是特別準確。此后改進了報告系統，漏報很少。但他也指出，中國的麻疹發病情況前幾年確實在惡化。

“這十幾年中國的流動人口太多了，傳染源隨著人在流動，雖然現在免疫率水平已經很高，但是人群的流動還是會將病毒傳播給沒有免疫力的人，部分省市的強化免疫也不能阻斷它的傳播。”許文波解釋說。

浙江省金華市疾病預防控制中心王鳳英及其同事在今年6月《疾病監測》雜志上撰文說，2004年至2008年，金華市79例爆發病例中78例為外來人口。在一個小范圍的抽樣調查中，金華市本地人群麻疹疫苗集中率超過82%，外來人群接種率不足13%。

除了流動人口因素，與基層防疫體系和疫苗運輸儲存過程中的漏洞、上世紀90年代初供應的麻疹疫苗質量不太高等也有關系。這種情況下，生活于社會底層的人們，往往在麻疹免疫中被忽視。前述基層人士坦言，當地不少衛生院儲存疫苗的冰箱還是上世紀80年代世衛組織配的第一批冰箱。

“每年發生麻疹不可怕，可怕的是我們認識不到系統里出了什么問題。麻疹防控最重要的是，慢慢發現管理問題、疫苗廠家問題、疫苗運輸的冷鏈熱系統問題、基層實施人的積極性、老百姓是否容易獲得等方面，然后有針對性地解決，”這位基層人士說，“消除本土麻疹絕對不是定一個期限和指標就能完成的。”

衛生部一刀切?

在疾控系統內部，與前述基層人士持類似觀點的，并不在少數。

此次麻疹強化免疫風波中，有一些人站出來挑戰衛生部，甚至有人上書高層領導。但在疾控專家看來，“挑戰者”的毒藥說、陰謀說和失效說等觀點缺乏科學依據，根本站不住腳，因為多接種1劑麻疹疫苗帶來健康損害的可能性很小，真正需要質疑的是衛生部一刀切的做法。

一位華東地區疾控中心預防接種專業人士撰文認為，衛生部抱著“多打一針也無妨”的態度要求1.3億兒童接受此次強化免疫，但此舉既不科學，也無法達到消除麻疹的目標。

“廣東省2009年剛做完8月齡至14歲人群強化免疫，2010年就被衛生部要求再做8月齡至4歲人群，這意味著有將近3個年齡組兒童連續被強免，”這位從事預防接種工作10年的專業人士說，“許多地區是今年做完強免，明年太平一年，后年疫情又反彈，大后年再強免。這種現象只能說明了一點:最基礎的麻疹疫苗常規接種工作沒有做好，需要靠強化免疫進行補救。這種情況下談何消除麻疹?”

該人士還補充，衛生部沒有告訴公眾的是:所有麻疹病例中超過一半以上為小于8個月和大于4歲的人群，即使麻疹強化免疫確實有用，也只能將麻疹發病率降低一半到1.5/10萬，距離0.1/10萬以下的消除麻疹標準還有很大的距離，“也就是說，麻疹強化免疫的對象完全搞錯了”。

他同時擔心，另外一個更現實的問題是，因為預防接種人員不得不忙于給大量已經接種過麻疹疫苗的兒童接種，沒有時間和精力去發現那些處于社會底層的未接種兒童和給他們補種，所以這些未接種兒童將來發病的可能性很大。

前文的基層人士也說，現在國家制定的麻疹消除規劃里，沒有把8個月以前的和14歲之后的人群納進來，就不可能消除麻疹。

從理論上講，如果疫苗質量沒有問題，接種一劑麻疹疫苗的保護效果是85%，接種兩劑的保護率可以達到98%，而人群中95%有免疫力即可阻斷麻疹傳播。

在疾控專業人士看來，更有效的政策并不是在10天之中搞大規模的強化免疫運動，而是查漏補種和常規接種。一方面需要對沒有接種過兩劑的人群進行麻疹疫苗補種，以避免大量的無用功;另一方面需要研究常規接種工作沒有落實的真正原因，夯實這個最基礎的工作。

“現在這種突擊方式是非常不現實的。我們要求挨門挨戶查有多少適齡兒童，村醫就得挨門挨戶去登記，這個工作量很大，而且要在這么短時間內完成，只能造成村醫作假。不管政策制定得多好，不考慮實際，那都沒用。”前述基層管理者也說，“與其花這么大精力，地方各級政府都動員了，還不如真正安下心來摸摸底，查缺補漏，這是更切合實際的。”

那位華東地區疾控專業人士同時指出，在衛生部的宣傳材料中，韓國被當成強化免疫的一個典型。十年前，韓國第3次麻疹爆發。于是，韓國對全國580萬入學兒童實施麻風聯合疫苗的強化免疫活動，并從印度集中采購疫苗。在580萬目標兒童中，有83%的目標兒童接種，而14%的目標兒童因為有兩劑次的免疫史而不再進行接種。“‘不再進行接種’正好說明韓國執行的不是一刀切。”

王月丹雖然是免疫學博士，但他并非預防接種領域的內行，“以他外行身份如何能獲知疾控系統內部的公開秘密呢?”上述疾控專業人士反問。

此次強化免疫并非強制免疫。衛生部疾控局副局長郝陽9月10日公開表示，強化免疫活動始終強調“知情、自愿”的原則。但與此同時，考慮到疫苗覆蓋到足夠多的人群才能產生好的保護效果，衛生部又在內部文件中提出95%的接種率目標。

“基層預防接種同志搞暈了，都覺得這件事操作起來極具藝術性。”上述疾控專業人士說。

信任危機

離2012年世衛組織消滅本土麻疹的最后期限已經為時不多，公眾的戒心尚未完全消除，這次全國范圍內的強化免疫活動的效果如何尚待觀察。

更值得關注的是，麻疹疫苗強化免疫活動并非新鮮事物，在多個發達國家或不發達國家都曾施行，之前的經驗也證明其安全性，何以在全國范圍內掀起一場不小的波瀾?那些拙劣可笑的流言何以廣為流傳?

北京家長王珊說，今年來山西疫苗事件和狂犬病疫苗事件等，讓她很難相信公共衛生體系，“我是寧可信其有，我只有一個孩子，不能不小心。”

加上之前孩子已經接種過兩次麻疹疫苗，她最后的決定是不給孩子再次接種疫苗，但王珊并不想讓幼兒園為難，她打算以感冒為借口逃避這次強化免疫活動。

基層管理者也認同，行政行為增加了家長的擔心。“每年到了月份，打什么疫苗，各個小區會有通告，公眾也習慣了這種方式。大規模的突擊行動，牽扯到的人力物力越多，老百姓越反感，這是得不償失的。”

“這次麻疹疫苗強化免疫活動中碰到的阻力，再次說明觀念影響健康。我想再一次提醒我們的決策者，要轉向大健康模式，要關心心理因素和社會環境對國民健康的影響。疫苗再好，公眾不相信，這是個心理問題，是社會環境問題。要關心這些方面的問題了。對待病可以用藥，對待網絡上出現的東西讓老百姓心存憂慮，靠藥是沒有用的。要研究新的方法來解決這些問題。這也是一種病，是社會病，” 黃建始說。

最終，章素的先生在女兒的知情同意上簽字表示同意接種。但章素對于此次強化免疫的不解，并未完全消除。