試論新醫改中的醫療保障

摘要:基本醫療保障屬于純公共物品，理應做到人人享有。但是，從前的醫療保障一直都呈現出一種有人保得上、有人保不上的現象，這與人們對于公共物品和服務的廣泛需求屬性是相背離的，更不是醫療保障的初衷。醫療保障體系中除了基本醫療保障還包括一些補充形式，如醫療保險、商業健康保險。這些保險作為私人物品，與基本醫療保障構成了我國的醫療保障體系，使得醫療保障的覆蓋面更廣。新醫改中的醫療保障改革，不僅符合由政府提供廣泛、均等基本醫療保障的要求，更加符合漸進決策理論的要求和社會福利剛性的規律。

關鍵詞:醫療保障;公共物品;漸進理論;福利剛性

中圖分類號:R-05 文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)17-0273-02

一、從公共物品理論看我國醫療保障

(一)公共物品理論

政府應該生產哪些物品，該提供哪些物品和服務，又該對哪些物品和服務的生產進行安排，應該是理性的結果，而不是政府決策者一時的沖動決定。這種理性就建立在物品的分類和對物品提供機制的理性選擇上。公共管理學上，根據物品和服務是否具有排他性和競爭性，把現實世界中的物品和服務劃分為四個基本類型:(1)私人物品和服務，也稱個人物品和服務;(2)收費物品和服務，也稱俱樂部物品和服務;(3)共享物品和服務，即公共資源;(4)公共物品和服務，也稱集體物品和服務。

公共物品和服務除了不具有排他性和競爭性外，往往還帶有強烈的正外部性。外部性指強加于他人的成本或效益。正外部性的極端情況是公共品。私人生產公共品勢必導致供應不足，因為生產這些物品的收益非常分散，單個企業或消費者不會有經濟動力去提供這些服務并從中獲利。因此，類似這樣具有極強正外部性的公共物品和服務，應當由政府提供。

(二)人們對公共物品和服務的廣泛性、均等化需求

1.廣泛性需求。公共物品和服務通常包括國防、基礎教育、社會保障等方面，而這些往往都是居民生產生活中不可或缺的基本條件和要素。也就是說，居民對于公共物品和服務的需求是廣泛的，享受政府提供的公共物品和服務是每一個公民的基本權利。

2.均等化需求。由于公共物品和服務在居民生活中的必要性和廣泛需求性，使得人們對于公共物品和服務的均等化需求成了必然。均等化的涵義。“均等化”，就字面理解包含均衡、相等的意思，而均衡有著調節、平衡的過程，最后達到相等。當然，這里的相等，只能是大體相等，不可能絕對相等。均等的內容包含兩個方面:一是居民享受公共服務的機會均等，如公民都有平等享受教育的權利。二是居民享受公共服務的結果均等，如每一個公民無論住在什么地方，城市或是鄉村，享受的義務教育和醫療救助等的公共服務，在數量和質量上都應大體相等。對于政府來說，實現公共物品和服務的均等化，有助于實現公平分配，進而有助于實現公平和效率的統一。

(三)全民醫保、平等對待

根據前面提到的公共物品理論，顯然，基本醫療保障屬于具有非競爭和非排他性的公共物品。因此，醫療保障應該滿足居民對其廣泛而均等的需求。于是，我們很欣喜的看到，在2006年10月11日中共十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步提出“逐步實現基本公共服務均等化”后，政府在《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出了一個到2020年實現覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的總體目標，而在黨的十七大報告中也提出了“醫療保障領域，建立城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險，實現全民的病有所醫”。

1.新醫改下的醫療保障符合廣泛性需求

基本醫療保障屬于純公共物品，理應做到人人享有。但是，從前的醫療保障一直都呈現出一種有人保的上、有人保不上的現象，這與人們對于公共物品和服務的廣泛需求屬性是相悖離的，更加不是醫療保障的初衷。但是，在新醫改方案中，筆者更多地看到了“普遍”和“人人”兩個詞語的使用。

普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高。建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。以上這些政策都有利于基本醫療保障的普及。

另外，醫療保障體系中除了基本醫療保障，還包括一些補充形式，如醫療保險、商業健康保險。這些保險作為私人物品，與基本醫療保障構成了我國的醫療保障體系，使得醫療保障的覆蓋面更廣。

2.新醫改下的醫療保障符合均等化需求

基本醫療保障作為我國醫療保障體系的主體是由政府提供，但一直以來，由于我們在過程中過于強調效率，導致基本醫療保障存在城鄉和貧富上的差異，出現城鄉二元結構的現象。

基礎保障是指從最基本的項目、最低的投入成本、最簡單的管理制度入手開始變革，覆蓋包括最低收入人群的基礎醫療項目，然后再逐步提高保障層次和水平。由于它的保障層次相對基礎，使得農村人口和貧困人群對于它的均等化水平要求更高。于是， 建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系 以及 堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，就為基本醫療保障的均等化點亮了前程。

同時，新醫改中還提出了“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”的目標，這與 人人享有基礎醫療保障”一起，明確提出要基本醫療保障和公共衛生服務體系的公平性，“這是以前從來沒有過的，是具有里程碑式的、或者是劃時代意義的，強調人人公平。

二、從漸進理論和福利剛性看醫療保障

(一)漸進理論

20世界60年代，美國著名政治學家和經濟學家林德布洛姆在理性決策模式占主導地位的背景下，提出了產生極大反響的漸進決策理論。

所謂漸進決策，就是指決策者在決策時在既有的合法政策的基礎上，在社會穩定的前提下，逐漸實現角色目標。漸進決策需要遵循三個基本原則:一是按部就班原則，即決策過程是決策者基于過去的經驗對現行決策的稍加修改;二是積小變為大變原則，林德布洛姆認為，漸進過程中的微小變化可以積累形成大的變化，而這個變化過程速度要大于一次打的變革;三是穩重求變原則，林德布洛姆認為政策上的大起大落是不可取的，為保證決策過程的連續性，就要保證決策過程的穩定性。

林德布洛姆的漸進決策理論雖然在某種程度上被人批駁為保守主義，但在現實條件下的政府決策過程中，其穩中求變的決策理念為很多政府所采用。這樣可以保證政府決策在過程上的連續，易于民眾接受，不至于產生大范圍的反對;另外，漸進決策中的“積小變大”理念，使得決策在施行過程中不至于出現政府能力透支，從而出現決策擱置的場面。

總之，在和諧社會的條件下，漸進決策理論有著極大的現實意義。

(二)福利剛性

“福利剛性”專指人們對自己的福利待遇具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會福利性質的社會保障制度缺乏彈性，一般情況下規模只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低，給出的就不能再收回，這就是所謂的“福利剛性”原則。

基于福利剛性的特征，政府對于福利制度的改革上，要充分基于本國現實情況，做到低起點，以便有力的承擔起改革的重任;同時，也為今后提高福利水平或今后的福利制度改革留下充足空間。這樣更有利于保證福利水平與經濟發展狀況協調統一，避免出現一些高福利國家中高福利成為經濟發展包袱且改革屢受阻力的狀況。

(三)低起點漸進改革的醫療保障

基于以上的理論，醫療保障的改革應該遵循政策制定的漸進模式，同時，也要將福利剛性的特點放到重點考慮的位置上。

1.醫療保障中的漸進理論

“堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。”這是新醫改中關于醫療保障建設中的部分陳述。由此，我們可以明顯的看到政府在醫療保障體系乃至整個醫療體制改革中的漸進決策思路。政府不僅設立了到2020年要實現的總體目標，還根據現實情況提出了符合國家經濟發展規律的“小步走”—— 把解決當前突出問題和長遠問題結合起來，把長期目標和短期目標結合起來。

堅持這樣的漸進思路，可以使醫療保障制度在一個相對穩定的環境中實現連續的“小步走”改革，從而最終實現我們的全民醫保的偉大目標。這樣的改革或者說進步方式，可以充分避免由大幅度改革給國家經濟、制度上帶來的沖擊，也可以給民眾足夠的時間來理解和接納政府的改革思路。

2.醫療保障中的福利剛性

醫療保障說到底是一種社會福利措施，所以也符合福利的剛性特征。在新醫改中關于醫療保障改革的部分，政府“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”的政策充分表明了對福利的剛性特征的重視和遵循。遵循這樣的原則可以有效避免因為改革成本的“高門檻”、資金不到位而將改革計劃擱淺的現象的出現，從而有利于樹立民眾對于改革的信心。這不僅可以讓民眾嘗到由改革帶來的“眼前利益”，政府也可以在逐步提高保障水平中得到民眾更高的滿意度和支持度。

我們要注意到的是，大到醫療體制改革，小到醫療保障的改革，都不是一蹴而就的，需要通過一個漫長而艱辛的過程來實現最終目標。基于現實狀況的考量，我們不能一味地以發達國家的福利水平或高福利國家的福利水平作為現時目標要求自己，這不僅是不現實的，在施行過程中的成本也是巨大的，即便我們真的一次性的實現了高福利，它對今后的改革和發展都是不利的。因此，本次醫療改革中低起點、漸進式的改革方式是十分明智的。

參考文獻:

[1] E S 薩瓦斯.民營化與公私部門的伙伴關系[M].北京:中國人民大學出版社，2002.

[2] 張昕.轉型中國的治理與發展[M]. 北京:中國人民大學出版社，2007.

[3] 羅 A 薩繆爾森，威廉 D 諾德豪斯.宏觀經濟學[M].北京:華夏出版社，1997.

[4] 安體富，任強.公共服務均等化:理論、問題與對策[J].財貿經濟，2007，(8).

[5] 王虎峰.解讀中國醫改[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

[6] 丁煌.西方行政學說史[M].武漢:武漢大學出版社，2004.

[7] 趙文剛，祖海芹.從福利剛性看我國養老保險制度改革[D/DB].中國期刊全文數據庫，2005.