信息不對稱與醫療費用規制

摘要：醫療費用過快增長是我國醫療體制改革中的熱點問題。通過分析醫療服務市場的特點和我國醫療體制改革的制度變遷，指出信息不對稱和醫療體制的不完善是導致醫療費用過高的主要原因。因此，從信息和制度兩方面提出相應的建議，以降低醫療費用。

關鍵詞：醫療費用；信息不對稱；道德風險；制度變遷

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：Ａ 文章編號：１６７３－２９１Ｘ（２０10）35－０276－03

在我國，“看病貴、看病難”是廣受人們詬病的問題之一，具體表現在“醫療費用超常快速增長”、“低收入人群醫療可及性下降”等。2009年，我國出臺了《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。如何降低藥品價格，合理控制醫療費用是當前迫切需要解決的問題。

一、我國醫療費用的現狀

改革開放以來，我國的衛生保健事業得到了長足發展，但是醫療費用的過度增長給人們造成了沉重的負擔，“看病貴”成為了突出的社會問題。

（一）醫療費用籌資比例不合理

我國的衛生總費用籌資主要由政府、社會和家庭三大塊組成。近年來，我國的醫療費用籌資中政府所占比例逐年下降。據統計，1982年，政府籌資占衛生總費用的38.86%，2002年下降為15.69%；1982年，家庭籌資占衛生總費用的21.65%，2002年上升為57.72%。可見，醫療費用市場化程度的提高導致家庭成了醫療費用的主要籌資者。與此同時，政府的財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，目前這個比例全國平均不足10%[1]。

（二）醫療費用分配使用不合理

我國的醫療費用分配使用不合理。第一，醫院以藥養醫，追求高額的藥品利潤。據統計，2004年綜合醫院門診和住院醫療費用中，80%的費用由藥物和檢查治療的選擇構成；第二，衛生部門重治輕防，衛生資源配置明顯不合理。從使用上看，1990年衛生總費用的75.39%用于醫療服務，25.91%用于住院服務；2002年衛生總費用的81.77%用于醫療服務；33.6%用于住院服務。第三，城鄉居民的醫療費用使用不公平。據統計，在1992—2002年間的醫療費用中，城市居民醫療費用增長了6.39倍；農村居民醫療費用增長了2.59倍[2]。

（三）醫療費用的增長速度超過居民收入的增長

醫療費用的增長速度超過城鄉居民人均收入的增長，使居民醫療消費占居民可支配收入比重上升，增加了城鄉居民的醫療負擔。據統計，1978—2007年，我國城鎮家庭居民人均可支配收入增長625.5%，農村增長634.4%；而城鄉居民人均醫療費用支出增加71倍，遠遠超過其收入的增長速度。

二、醫療服務市場的信息不對稱

信息不對稱指信息在相互對應的經濟個體之間呈不均勻、不對稱的分布狀態，即有些人對關于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。如表1所示，經濟學家斯蒂格利茨通過對比醫療服務市場和一般商品市場，指出信息不對稱是醫療服務市場的基本特征。需求者極度缺乏信息，供給方占據信息優勢，這必然會造成“市場失靈”。同時，由于需求者對醫療需求的價格彈性較小，供給方為追求利潤最大化誘使需求者過度消費，造成醫療資源的浪費和病人負擔加重，形成“看病貴”的現象。

（一）醫療服務的專業性導致信息不對稱

醫療服務的專業性和知識性很強，需要相當長時間的專門學習和臨床實踐才能獲得。而一般的患者缺乏醫療服務的專業知識，他們獲取這些專業知識的機會成本太大，不可能得到與醫生對稱的醫學信息，從而成為信息劣勢的一方。專業知識的壁壘導致醫生和患者在身體有何疾病以及如何治療等信息上存在嚴重的信息不對稱。

（二）醫學的不確定性和搜尋成本加劇信息不對稱

醫學領域還存在不少盲區，人體生理、病理的復雜性、多樣性和個體差異性，導致醫療服務的不確定性和風險性增強。在許多情況下，疾病的治療效果和預后只是一個總體概率，醫生難以向患者傳遞準確的醫學信息。醫療服務市場的搜尋成本遠遠高于一般商品市場，在許多情況下，患者必須親自消費了醫療服務之后才能獲得所需的信息，患者是以生命和健康作為搜尋代價的，成本趨于無窮大。因此，在醫療服務市場上，患者追求信息完全是不經濟的也是不可能的。

（三）醫療服務的信息不對稱導致“道德風險”

所謂道德風險，是指委托人和代理人在簽訂合同后，代理人在使自身利益最大化的同時損害了委托人的利益或相反。簡而言之，道德風險即指隱藏行為的行為而造成的效率低下。我國醫療服務市場的信息不對稱導致醫患雙重道德風險。第一，醫患信息不對稱造成醫療服務供給方的道德風險，醫院誘導患者過度消費，為追求利潤最大化，醫院有意識地給患者提供更多的、不必要的醫療服務，如開大處方、進行昂貴檢查等。第二，患保信息不對稱導致醫療服務需求方的道德風險。在醫療保險存在的情況下，由于患者不用負擔醫療服務的全部費用，他們普遍存在“過度消費”的心理傾向和“多多益善”的消費動機。患者會通過個人行動故意增加對醫療服務的需求，如參保后，被保險人很可能較少努力地去避免風險，諸如吸煙、不太注意鍛煉身體等。

三、我國醫療保險制度的變遷和不足

一方面，醫療機構運用信息優勢牟利造成醫療費用快速上漲，使得部分低收入人口對醫療服務的可及性降低；另一方面，旨在保障醫療公平、提高醫療服務可及性的醫保，卻由于醫療費用的上漲而削弱了實際支付能力。醫療費用的快速上漲是城鎮醫療保障制度自身變遷和制度不完善的一個必然產物。

（一）我國醫療保險制度的變遷

我國醫療保險制度的建立和變遷可以劃分為計劃經濟時期的國家醫療保險型和市場經濟時期的社會醫療保險型，具體經歷了四個過程。第一，公費醫療和勞保醫療并存。機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。這一時期國家和企業負擔過重，醫療費用增長與浪費并存，社會化程度不高。第二，試點改革。1993 年開始在一些地區試點。主要有：“兩江”（江西九江、江蘇鎮江）的“通道式”、深圳的“混合型”、海南的“雙軌并行制”等。第三，城鎮職工基本醫療保險。1998頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》強調基本醫療保險費由單位與職工共擔，個人賬戶與社會統籌相結合。但覆蓋面還是過低，且僅限于基本醫療保障，大病統籌機制缺乏。第四，新型農村合作醫療。2002年10月的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，覆蓋面擴大，農民得到基本醫療衛生服務保障。

（二）我國醫療保險制度變遷和不足加劇了醫療費用的上漲

我國醫療保險制度變遷的原因在于：針對疾病的不確定性和風險性，國家通過制度的不斷完善和重新安排，降低整個社會醫療保險中各個主體（醫保機構、參保職工、企業、醫療服務提供方）的交易成本[4]。我國醫療保險制度的發展過程是一個“矛盾－變革－新的矛盾－變革”的動態循環。在這個動態循環中，既有誘致性制度變遷也有強制性制度變遷。

誘致性制度變遷指制度安排的更替或創新，是由個人或團體在追求制度外利潤時自我實施的。計劃經濟時期傳統的農村合作醫療和企事業單位的醫療費用定額包干都是典型的誘致性制度變遷。20世紀50年代中期出現了以集體經濟為基礎、個人交費相結合、互助互濟的合作醫療站；1975年，中國農村合作醫療的覆蓋率曾達到全國行政村的 84.65% 。20世紀80年代中期，由于企事業單位的個人醫療費用節約意識低下、浪費嚴重，部分單位和地方政府自發進行費用控制，采取醫療費用定額包干方式，將醫療經費發給個人或撥付醫院承包使用。可見，農村合作醫療制度和醫療費用定額包干的建立，更多的是農民和企業的自發行為和自我探索，而非政府的命令安排。

強制性制度變遷指通過行政權力和立法手段等外在強制力推行制度、變革制度的一種制度變遷方式。政府對醫療保障制度的建立是典型的強制性制度變遷。1998年發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，建立了城鎮職工基本醫療保險制度。在這個強制性制度變遷中，雙方負擔、統賬結合、支付起點、最高限額等一系列新型安排對增強個人的責任、減輕國家的負擔、控制醫療費用超速上漲等起了很大的作用。2002年以后，政府先后建立了新型農村合作醫療制度、醫療救助制度、城鎮居民基本醫療保險制度等，這些強制性制度變遷都是依靠政府命令和法律來實現的。

制度變遷背后的深層因素是“人”。在新制度經濟學中，對理性人進行了三個修正：現實的人的行為、機會主義傾向和有限理性。現實的人的行為假設指在現實中，人類會把諸如利他主義、意識形態和資源約束等其他非財富最大化行為引入個人預期效用函數，而非單純追求個人財富的最大化。機會主義傾向假設指人們為了追求自己的利益，具有隨機應變、投機取巧、自私且不惜損人、為自己謀取更大利益的行為傾向。有限理性假設指一方面信息的不完全導致人們搜尋信息是要付出成本的；另一方面人的能力是有限的。在我國的醫療保險制度變遷中，新制度經濟學的人的三個修正都有所體現。現實的人的行為使得醫療保險采取個人分擔繳費具有一定的可能性，因為健康問題更多的是個人的責任。但是經濟人的假設誘使患者出現機會主義傾向。同時，醫療保險和醫療服務中的信息不對稱導致（在患者和醫生之間，醫療服務提供方占據優勢；在患者和保險方之間，患者占據優勢），使人的有限理性必然導致醫療服務市場的過度服務和醫患合謀。

四、結合信息和制度，加強醫療費用規制的建議

信息不對稱增加了醫療服務市場中各個主體的交易成本，也增加了制度運行的成本。增加信息的透明度、降低醫療費用和增加醫療服務的可及性是醫療保險制度完善必不可少的內容。因此，要從信息和制度兩個方面著手對醫療費用進行規制。

（一）建立信息公開披露制度

信息公開披露制度的建立可以增加患者的信息量，直接緩解醫患信息不對稱狀態。國外的一些地區引入專家隊伍進行醫療質量管理、藥品定價管理、醫療服務價格管理，為醫療保險機構提供大量信息，有助于改變其被動地位，同時增加患者在治療中的知情能力和信息鑒別能力，減少了醫療費用。加強醫患信息溝通，建立互動型醫患關系。溝通有助于信息透明和雙方相互的理解、信任，還能使處于萌芽狀態的糾紛得到化解。

（二）改革醫療衛生機構的補償機制

在現有的醫療體制下，醫院的資金來源主要由政府的財政撥款、醫療服務收入和藥品加成收入三個部分組成。其中政府的財政投入逐年萎縮，勞務價值偏低導致醫療服務價格低，醫院要追求利潤最大化只能依靠“以藥養醫”。為維持正常運轉，政府允許醫院可以在藥廠提供的進貨價上加價15%，作為醫院的補償收入。“以藥養醫”補償機制的合法化導致醫院總收入的50％－70％是藥品銷售收入。新醫改中提出醫療衛生機構的運行成本要通過服務收費和政府補助補償。政府要加大財政撥款，按定額定項和購買服務等方式進行補助，適當提高醫療服務價格，實行藥品零差率銷售，藥品收入不再作為醫療衛生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣。

（三）采用多種醫療費用支付方式

現階段，我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于單一制的事后付費支付方式。在這種方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，尤其是付費的依據或標準對醫療服務的提供者有比較強的經濟刺激而不是經濟約束，對患者又沒有實行費用分擔機制。我國應該借鑒國外的成功經驗，實現支付方式由后付費向預付費的轉變、單一制向混合制的轉變。根據我國的現狀，可以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合按項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等方式。

參考文獻：

[1] 朱曉法.探析藥價虛高的根源及其治理對策[J].價格理論與實踐，2005，（7）：18-20.

[2] 衛生部統計信息中心.2007年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL].中華人民共和國衛生部網站，2008-04-29.

[3] 張維迎.博弈論與信息經濟學[M].上海：上海三聯書店，1996：43-516.

[4] 吳永健.制度、信息與醫療費用規制[J].南開經濟學刊，2006，（1）：64-70.