衛(wèi)生服務產出的質量調整問題初探

摘要：隨著醫(yī)療技術的持續(xù)進步，對衛(wèi)生服務的產出進行質量調整愈發(fā)重要。目前，衛(wèi)生服務產出的質量調整仍舊處在中國的國民經濟核算框架之外，中國還沒有衛(wèi)生服務產出質量調整的理想指標。因此，如何將質量調整指標引入中國的國民經濟核算還需要進一步研究。

關鍵詞：衛(wèi)生服務產出；物量；質量調整

中圖分類號：F223 文獻標志碼：Ａ 文章編號：１６７３－２９１Ｘ（２０10）35－０267－03

引言

在國民經濟核算體系（SNA1993）中，衛(wèi)生服務一般歸屬于非市場服務。非市場服務產出是指核算期內各（機構）部門按免費或按經濟意義不顯著的價格提供的服務總量。國民經濟核算體系是以效用理論為基礎的，并假定市場價格已經反映了消費者的主觀效用水平。這樣，任何交易品的質量也好，其他任何相關的性質也好都會在價格上體現出來。對于市場產出核算，該假定確實成立，因為按照微觀經濟學理論，價格反映著邊際效用，當然包括了質量因素。但是，對于非市場服務產出核算[1]，由于沒有市場價格，則該假定不成立。因此，在進行非市場服務產出核算時，如果具有計量的可行性，就要考慮質量調整的問題。

在國民經濟核算中，物量包括兩個方面：數量與質量。數量是服務的次數，質量是服務的特征。由于物量的變化包括數量和質量兩個方面的變化，因此，如果兩種服務的特征不同，就不能將二者相加[2]。如果在衛(wèi)生服務物量的核算中忽略了質量的變化，就會使衛(wèi)生服務產出及增長率的測算出現嚴重的偏差。因此，本文提出了用于衛(wèi)生服務質量調整的幾種方法，并對現階段應用衛(wèi)生服務質量調整方法的難點及需要進一步研究的問題進行了闡述。

一、衛(wèi)生服務產出質量調整的必要性

現行的國民經濟核算體系在進行貨物產出的計量時是不考慮質量問題的，基于此，一些研究者認為，對衛(wèi)生服務產出的計量也不應該用質量來校正產出。而實際上，質量是衛(wèi)生服務產出中相當重要的組成部分，這是其有別于貨物的特性，是衛(wèi)生服務產出測算過程中不容忽視的問題。下文以傳統外科手術和激光手術為例，計算三種情況下的服務增長率，以此說明衛(wèi)生服務質量調整的重要性。

第一種情況：僅考慮手術數量的變化。也就是在進行產出核算時，不考慮質量的變化，直接對兩種手術的數量相加。此時，產出的增長率為26.7%，即（190-150）/150×100%=26.7%。這一結果的前提是兩種手術的成本完全沒有差異，但事實上激光手術的成本是傳統外科手術成本的三倍，這兩種手術的質量是明顯不同的。

第二種情況：如果用這兩種手術的相對成本進行加權，并假定兩個時期成本的差異反映的是通貨膨脹，不是手術質量的變化，則在基年，傳統外科手術的成本份額為（100×100）/ =0.4，激光手術的成本份額為（50×300）/ =0.6。這樣，利用成本份額加權后的基年產出為（100×0.4）+（50×0.6）=70，報告年產出為（110×0.4）+（80×0.6）=92，產出的增長率為（92-70）/70=31.4%。增長率的增加說明了手術數量構成的變化，是相對昂貴的激光手術的份額有所增加造成的。

第三種情況：如果假定從基年到報告年成本的變化代表了質量的改善，則經過質量調整后的報告年傳統外科手術的產出為（110×120）/100=132，激光手術的產出為（80×310）/300=82.7。經過加權后的基年產出為（100×0.4）+（50×0.6）=70，報告年產出為（132×0.4）+（82.7×0.6）=102.4，則產出的增長率為（102.4-70）/70×100%= 46.3% 。

通過以上計算可以看出，質量調整對產出增長率的影響較大。由于衛(wèi)生服務產出及增長率的準確測算對國民經濟核算以及國際比較的意義重大，所以有必要對衛(wèi)生服務產出進行質量調整。

二、衛(wèi)生服務產出質量調整的方法

（一）衛(wèi)生服務產出質量調整的指標法

在OECD于2000年出版的《教育和衛(wèi)生物量產出核算手冊》[3]中對衛(wèi)生服務的質量進行了明確的界定[4]，即衛(wèi)生服務的質量是指為個人和全民提供的衛(wèi)生服務增加期望衛(wèi)生結果（Heath outcome）的可能性，以及衛(wèi)生服務與現有專業(yè)知識相符合的程度。該定義包括了治療過程的質量和治療結果的質量兩個方面[5]，也就是說，治療過程中應考察治療方法是否正確選擇以及療效如何；在治療結果中應考察治療后的健康狀況及效果。①根據衛(wèi)生服務質量的定義可知，衛(wèi)生服務產出的質量調整可以從過程和結果兩個方面著手，也就是選擇一些有代表性的過程指標和結果指標作為質量調整指標。具體內容如下。

1．利用過程指標進行質量調整

可以根據與專業(yè)標準的吻合程度來確定是否對病人進行了恰當的治療，并以此對過程的質量進行判斷。醫(yī)療的專業(yè)標準由臨床試驗或臨床證據發(fā)展而來，并通過醫(yī)療實踐與實證基礎相符合的程度來評定醫(yī)療過程的質量。例如，醫(yī)療過程的質量指標包括65歲以上老年人流感疫苗的注射率、糖尿病患者視網膜檢測率、結腸癌篩檢率等。

利用衛(wèi)生服務過程的質量調整需要一個反映按國家和疾病劃分的服從率。該比值的變化（或者正向變化，或者逆向變化）反映了由新治療方法的引入以及現有醫(yī)療實踐的進步而引起的醫(yī)療實踐和醫(yī)療程序的變化。有一些文獻記錄了此類比值。例如，Schuster等（2005）通過對美國預防醫(yī)療研究的結果進行平均后，發(fā)現50%的人接受了推薦治療；通過對急救治療的研究，發(fā)現70%的病人接受了推薦治療。了解完全遵循指導時所取得的醫(yī)療成果是非常重要的，但也沒有必要把100%的服從率作為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，因為衛(wèi)生服務必須要考慮到個體的差異和偏好的問題。

2．利用結果指標進行質量調整

衛(wèi)生服務的質量還包括衛(wèi)生服務對衛(wèi)生結果的影響。通過結果的變化可以對衛(wèi)生服務的物量產出進行相應的調整，這種調整應能夠反映衛(wèi)生體系對衛(wèi)生結果的邊際貢獻。需要注意的是，患者健康狀況的改善受到諸多因素的影響，不僅包括衛(wèi)生服務的影響，還包括許多其他因素的影響，例如，病人的性格、生活方式等。在進行質量調整時，要對各種影響健康狀況的因素進行甄別，排除來自非醫(yī)療體系的各種因素對健康狀況的影響。

所以，衛(wèi)生結果的涵義是指直接由衛(wèi)生服務引起的健康狀況的改善，這種改善就是衡量衛(wèi)生服務質量的標準。例如，存在針對某疾病的兩種治療，如果其中一種治療使得患者健康狀況的改善更大，則說明這種治療的質量更高。常用的結果指標包括癌癥存活率、哮喘病死亡率、中風死亡率等[5]。

3．同時使用過程指標和結果指標進行質量調整

治療過程與治療結果的關系密切，高質量的治療過程會使治療的結果得到改善，所以，在對衛(wèi)生服務的物量產出進行質量調整時可以同時使用過程指標和結果指標，這樣可以獲取衛(wèi)生服務質量的完整信息。OECD衛(wèi)生服務質量指標項目（HCQI）建立了一套可以檢測衛(wèi)生服務質量，并且可以用國家間可比數據公布的指標體系。這套數據體系既包括過程指標，又包括結果指標，見下表。目前，這套指標體系已經得以應用，并仍在不斷的完善與修訂。

需要說明的是，用于對物量產出進行質量調整的指標應該具有以下特征：第一，用于質量調整的衛(wèi)生結果指標在各個時期應該是一致的，質量調整的一個基本要求是定期地收集病人獲得的衛(wèi)生結果數據；第二，國際比較非常重要，為了便于國際比較，應使質量調整的指標和方法在各國間進行標準化；第三，質量指標應反映整體服務的變化，也就是說，質量指標應該反映衛(wèi)生行業(yè)的邊際貢獻；第四，質量調整應該反映僅由醫(yī)療干預引起的衛(wèi)生結果的變化。

（二）QALYs和DALYs

除了過程和結果指標外，還可以使用質量調整生存年數（Quality Adjusted Life Years，簡稱為QALYs）指標和傷殘調整生存年數（Disability Adjusted Life Year，簡稱為DALYs）指標對衛(wèi)生服務產出進行質量調整。QALYs和DALYs是測算生存年數和生存質量廣泛使用的兩個指標。根據完全健康情況下的生存年數，DALYs計算因提前死亡或發(fā)病所帶來的損失。提前死亡是通過生命表進行計算的，在生命表中，假定在出生時男性的壽命為80歲、女性為82.5歲。發(fā)病的權數是通過一組衛(wèi)生服務的提供者為22種健康狀態(tài)打分來進行計算的。DALYs是根據相對于基準水平的損失來測算健康結果的，DALYs是QALYs的逆指標。QALYs代表了以特定的健康狀況為起點時，個人健康的質量水平，而DALYs則代表了由疾病導致的功能喪失程度。

QALYs比DALYs更加常用，因為QALYs是根據健康收益來測算健康結果，而DALYs是根據相對于基準水平的損失情況來測算健康結果，因此，QALYs更適合對衛(wèi)生干預的收益進行比較。QALYs為每個與健康狀況相對應的時期賦以從0到1之間變化的權數，其中，1表示理想的健康狀況，0表示死亡。負數也是可行的，它表示某些健康狀況比死亡更糟糕。與某一特定健康結果相關的QALY等于這一特定健康狀況的權數乘以這種狀況持續(xù)的時間。通常，在某一狀態(tài)下的持續(xù)時間代表了一個人的預期壽命。例如，在醫(yī)院進行血液腎透析的質量調整權數為0.8，因此，如果一個人在醫(yī)院做了20年血液腎透析，那么QALY的值為16。這相當于一個人在理想的健康狀況下（=1）生活了16年。

Dolan（2000）認為，QALYs是迄今為止解決衛(wèi)生結果測算問題的最佳方法，但QALYs仍存在一些問題。一些學者也對QALYs能否恰當地使用表示懷疑。例如，Gerard Mooney（1993）認為，對于QALYs來說，值得一提的問題是通過對已存在的醫(yī)療項目分配額外的衛(wèi)生服務資源究竟能得到多少額外的QALYs？更進一步說，就是QALYs沒有包含某些健康狀況，或者沒有完全包含某些健康狀況。另外，QALYs的不足之處還包括：沒有包含輕度的健康問題；沒有包含關系到生活質量，但不會造成死亡的慢性病問題；沒有包含對多年內都不能體現收益的疾病預防的估算；沒有充分包含情感或精神類疾病的權數。

三、結論

衛(wèi)生領域新技術的不斷應用致使質量調整問題愈發(fā)突出。目前，衛(wèi)生服務產出質量調整方法的應用還處在受限制的、嘗試性的階段，由于許多過程指標和結果指標是國家、機構所專有的，所以，指標缺乏可用性，沒有恰當的指標用于對衛(wèi)生服務產出進行質量調整。雖然OECD的衛(wèi)生服務質量指標項目準備編制一套具有國際可比性的過程指標和結果指標，但現階段數據的收集工作仍在進行中，并且只有少數國家的一、兩個觀測值。

目前，衛(wèi)生服務產出的質量調整仍舊處在中國的國民經濟核算框架之外，中國還沒有衛(wèi)生服務產出質量調整的理想指標。在嘗試進行質量調整時，我們發(fā)現存在許多問題：第一，不能得到病例調查數據，即便可以利用這些數據，所得到的結果也會過于主觀而不能真正反映我們想要得到的結果；第二，結果指標仍存在問題，因為結果在很大程度上還是來自病人的主觀信息；第三，進行調查要花費大量的成本和資源。因此，如何將質量調整指標引入中國的國民經濟核算還需要進一步研究。

參考文獻：

[1] 王亞菲.醫(yī)療衛(wèi)生非市場服務產出核算及方法初探[J].上海統計，2002，（2）：32-34.

[2] 羅良清.高等教育產出的質量調整研究[J].統計教育，2004，（3）：5-11.

[3] OECD. Towards Measuring Education and Health Volume Output： An OECD Handbook（Draft version）[S]. OECD： Paris， Sepember 18， 2007.

[4] Aileen Simkins. Health Quality Indicator and Value of Health： Accounting for Quality Change[C].Paper Prepared for the Joint OECD/ONS/Government of Norway workshop Measurement of Non-market Output in Education and Health：London， Oct- ober3-5， 2006.

[5] Michael A， Agliata. A New Quality Adjustment Methodology for Nursing Home Price Indexes[R]， U.S.Bureau of Labor Statistics： Washington DC， August 8， 2003.

Discussion about the quality reorganization of the health service output

AI Wei-qiang

(North-east finance university，Dalian 116023，China)

Abstract: As the medical technology and continuous progress in the health service quality of outputs to be adjusted even more important. At present， the output of quality adjustment are still in the accounting framework of the national economy， China is still without sanitary service quality of the output of an ideal target. Therefore， how will the quality targets of economic adjustment to the accounting needs further study.

Key words: health service output; substance quantity;quality reorganization