多發(fā)傷救治策略探討

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)我院近4年救治的85例嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行分析，探討完善多發(fā)傷的救治對(duì)策。方法 通過(guò)查閱現(xiàn)場(chǎng)記錄和病歷資料的方法收集研究資料。結(jié)果 搶救成功組受傷至呼救時(shí)間、急診處置時(shí)間明顯短于死亡組。結(jié)論 院前、院內(nèi)急救一體化在多發(fā)傷救治中有重要作用，提高院前急救能力，盡量縮短傷后呼救時(shí)間和急診處置時(shí)間，可明顯提高多發(fā)傷患者搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)傷; 救治策略; 急救一體化

[中圖分類號(hào)] R641;R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)09-33-02

Treatment Strategy of Multiple Injuries

LIN Ruyun XU Yan

The Third People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650011，China

[Abstract]ObjectiveTo explore how to improve the treatment of multiple injuries by analyzing 85 cases of severe multiple injuries in our hospital in recent 4 years. MethodsThe data were collected by consulting relevant on-the-spot and case records. ResultsThe time interval between injury and call for help and the emergency handling time in rescue success group were shorter than those in death group. ConclusionThe integration of both pre-hospital rescue and hospital emergency has an important role in the treatment of multiple injuries. Increasing pre-hospital emergency capacity and shortening the time for help after injury and emergency handling time can significantly improve the success rate of rescue in patients with multiple injuries.

[Key words]Multiple injuries; Treatment strategy; Emergency integration

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故導(dǎo)致創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增多，在我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約十余萬(wàn)人，傷者達(dá)百萬(wàn)人之多，創(chuàng)傷已從上世紀(jì)50年代第9位死亡原因上升至第5位[1]。其中對(duì)患者生命威脅最大的是多發(fā)傷，多發(fā)傷占創(chuàng)傷人數(shù)的1%～1.8%[2]。

多發(fā)傷是指由單一致傷因素造成的兩個(gè)以上部位、器官的嚴(yán)重?fù)p傷。而這些損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命。多發(fā)傷傷情嚴(yán)重復(fù)雜，病死率高達(dá)20%～70%[3]。如何提高多發(fā)傷救治的成功率依舊是急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。本文收集我院救治的85例嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行分析，探討急救一體化在多發(fā)傷救治中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文選取我院近4年救治的85例多發(fā)傷患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn):①由120急救中心指揮調(diào)度，均施行院前急救;②120出診搶救記錄及病歷資料完整;③創(chuàng)傷記分TS≤12分，損傷嚴(yán)重度記分ISS>16分。排出標(biāo)準(zhǔn):在急救途中以及在急診科即死亡者。

1.2 一般情況

本組85例患者，男65例，女20例，男女性別比例為3.25∶1;年齡16～85歲，平均年齡(28.5±4.2)歲;致傷原因?yàn)榻煌▊?8例，墜落傷11例，刀傷9例，鈍器擊傷7例;損傷部位以腦外傷為主33例，胸部為主21例，腹部為主17例，脊柱四肢為主14例;兩處傷43例，三處傷25例，三處以上17例;合并休克35例，昏迷者15例。

院前急救措施為:吸氧75例，外周靜脈套管針留置55例，氣管插管4例，止血帶止血9例，夾板固定14例，傷口加壓包扎24例。全部患者到急診科后施行院內(nèi)急救，中心靜脈穿刺置管快速補(bǔ)液37例，氣管插管6例，氣管切開(kāi)2例，呼吸機(jī)輔助呼吸12例，心臟除顫起搏5例，清創(chuàng)縫合11例，并行X線片、B超、血?dú)夥治龅葯z查及術(shù)前準(zhǔn)備工作。施行確定性手術(shù)治療76例(89.41%)，同時(shí)施行兩個(gè)部位手術(shù)11例，術(shù)后69例(90.79%)患者收入ICU病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，兩組計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組85例患者搶救成功65例，成功率76.47%;死亡20例，死亡率23.53%。死亡原因:重型顱腦外傷11例，MODS 6例，嚴(yán)重骨盆骨折1例，心臟刀刺傷2例。

搶救成功組從受傷至呼救時(shí)間3～30min(17.25±11.28min)，院前急救反應(yīng)時(shí)間3～23min(7.32±4.12min)，急診處置時(shí)間20～60min(31.23±10.12min)。死亡組從受傷至呼救時(shí)間20～110min(61.36±18.61min)，院前急救反應(yīng)時(shí)間3～24min(9.48±5.16min)，急診處置時(shí)間30～110min(66.71±25.23min)。搶救成功組傷后呼救時(shí)間和急診處置時(shí)間明顯短于死亡組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 努力縮短創(chuàng)傷后呼救的時(shí)間

多發(fā)傷病情危重、復(fù)雜，并發(fā)癥多、死亡率高，傷者主要是男性青壯年，對(duì)家庭和社會(huì)造成的影響極大。重視多發(fā)傷的救治，提高多發(fā)傷救治成功率，快速有效的治療是關(guān)鍵，多發(fā)傷救治必須抓住傷后1h的“黃金時(shí)間”，“黃金時(shí)間”的概念要求縮短創(chuàng)傷到確定性手術(shù)的時(shí)間[4]。本研究結(jié)果顯示:死亡組的受傷至呼救時(shí)間遠(yuǎn)超過(guò)成功組(P<0.01)，從死亡組的現(xiàn)場(chǎng)記錄分析，主要是交通事故肇事逃逸，建筑工地夜間施工缺乏防護(hù)措施和安全巡查，被夜間持刀搶劫者刺傷，無(wú)人及時(shí)發(fā)現(xiàn)或目擊者只報(bào)“110”不報(bào)“120”，火車撞傷后列車員現(xiàn)場(chǎng)只報(bào)鐵路調(diào)度等，這些原因?qū)е聜弑婚L(zhǎng)時(shí)間滯留在現(xiàn)場(chǎng)，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，因此，要加大“120”的宣傳力度，普及急救常識(shí)，提高交警、公眾以及建筑工地施工人員等特殊人群的急救意識(shí)，大力培養(yǎng)民眾的互助精神，提高全民的道德水準(zhǔn)，當(dāng)事故發(fā)生時(shí)及時(shí)撥打“120”急救電話，并建立“110”和“120”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使民警和醫(yī)務(wù)人員同時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不讓傷者因無(wú)人管而在現(xiàn)場(chǎng)滯留很長(zhǎng)時(shí)間，以致喪失搶救的時(shí)機(jī)。

3.2 提高院前急救的處置能力

隨著云南省急救中心各急救分站的建立，已在我市全面形成了急救網(wǎng)絡(luò)，大大縮小了急救半徑，同時(shí)急救中心向社會(huì)承諾“1分鐘接診，1分鐘出車”，提高了院前急救的反應(yīng)速度，縮短了院前急救的反應(yīng)時(shí)間。本研究證實(shí)，死亡組和搶救成功組的院前急救反應(yīng)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，在院前，對(duì)多發(fā)傷的救治關(guān)鍵是要提高處治能力，爭(zhēng)分奪秒搶救患者生命，而不是簡(jiǎn)單的搬運(yùn)。院前急救的主要工作是現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估、有限生命拯救和快速安全護(hù)送。

院前急救的主要原則有:①將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域;②緊急救命處理，遵循ABC法則，保持氣道通暢(airway)、呼吸(breathing)和循環(huán)(circulation)功能維持[5];③其他處理，包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能評(píng)估、全身檢查等;④聯(lián)系醫(yī)療單位;⑤快速轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救的具體內(nèi)容主要有:①基本生命支持(basic life support，BLS):包括非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇等;②高級(jí)生命支持(advanced life support，ALS):由受過(guò)專門訓(xùn)練的人員提供，除BLS技術(shù)外，還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用、胸腔穿刺引流等侵入性操作;③超高級(jí)生命支持:指對(duì)瀕臨死亡的患者用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持。只有把急救車建成流動(dòng)的急救單元，配備專業(yè)的醫(yī)療急救人才，院前急救才能成為多發(fā)傷患者生命的保護(hù)神。

3.3 縮短院內(nèi)急診搶救到送入手術(shù)室的時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，到達(dá)急診科搶救至送入手術(shù)室的時(shí)間(急診處置時(shí)間)，搶救成功組大大低于死亡組(P<0.01)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，理順搶救流程，建立了院前、院內(nèi)急救一體化模式:①加強(qiáng)和120急救中心的聯(lián)系，在我院設(shè)立120東南區(qū)急救分站;②整合急診內(nèi)外科為急診科，使急診搶救室布局更趨合理，便于人力物力的統(tǒng)一調(diào)配;③在急診科設(shè)置和120聯(lián)系的專用電話，保持通訊暢通，急診科在接到120電話時(shí)，做好搶救準(zhǔn)備，并通知二線值班和總值班，由總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)搶救;④建立四級(jí)值班制，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和職能科室主任組成的行政總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮，臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任業(yè)務(wù)總值班和護(hù)理總值班參與搶救;⑤在急診科建立“綠色通道”專用章，首診醫(yī)師根據(jù)病情評(píng)價(jià)確定進(jìn)入綠色通道后通知相關(guān)科室(手術(shù)室、CT 室等)，所有配血、檢查、化驗(yàn)以加蓋“綠色通道”章的申請(qǐng)單為依據(jù)，暫不交費(fèi)，優(yōu)先檢查，并有醫(yī)師全程陪同，檢查結(jié)果第一時(shí)間報(bào)手術(shù)室;⑥急診醫(yī)師在患者進(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈通道和進(jìn)行血壓、心率、氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要進(jìn)行呼吸支持(氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸);⑦需要多科同臺(tái)手術(shù)時(shí)，明確規(guī)定了麻醉師、各專科醫(yī)師的職責(zé)以及各專科的分工和協(xié)作要求;⑧醫(yī)務(wù)部設(shè)專人負(fù)責(zé)多發(fā)傷術(shù)后患者尤其是進(jìn)入ICU患者的病情監(jiān)控，根據(jù)病情變化及時(shí)組織院內(nèi)外專家會(huì)診。

通過(guò)上述措施，加強(qiáng)了院前、急診科、手術(shù)室、ICU的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)了四個(gè)環(huán)節(jié)“一體化”，避免了過(guò)去“踢皮球”現(xiàn)象的發(fā)生，使我院多發(fā)傷的救治得到了突破性進(jìn)展，多發(fā)傷救治成功率達(dá)到76.74%，但和國(guó)內(nèi)同行相比我們的救治水平仍偏低[6]，為此，我院在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，成立了創(chuàng)傷中心，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，著力打造一支專業(yè)的創(chuàng)傷救治隊(duì)伍，進(jìn)一步提高我院多發(fā)傷救治水平。

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(收稿日期:2010-01-22)