肺癌治療中并發(fā)氣管食管瘺2例

[關(guān)鍵詞] 氣管食管瘺; 肺癌; 支架

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)09-84-01

1 病例資料

病例1 患者，男性，62歲，因“左肺癌術(shù)后2+年，聲嘶1周”入院。2年前因刺激性干咳就診，胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大，遂于全麻下行“左肺下葉切除術(shù)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理(左肺)低分化腺癌，術(shù)后用NP(長(zhǎng)春瑞濱+順鉑)方案化療4周期。1年前復(fù)查胸部CT示縱隔淋巴結(jié)腫大，頭部MRI示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，遂行縱隔及全腦放療，同時(shí)予DP(多西他賽+順鉑)化療4周期。1周前出現(xiàn)聲嘶、進(jìn)食梗阻感，復(fù)查胸部CT示縱隔、右肺門、左鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大，縱隔淋巴結(jié)腫大明顯壓迫致食管中段狹窄。入院后予培美曲塞化療，化療1周后癥狀有所緩解，但是患者隨后出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，伴氣緊、乏力、發(fā)熱等肺部感染癥狀。用莫西沙星抗感染治療5d未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，癥狀加重并出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷而行氣管插管送入ICU予呼吸機(jī)輔助治療。安置胃管，予胃管中注入美藍(lán)，吸痰時(shí)見(jiàn)痰液中有美藍(lán)，遂行纖維支氣管鏡檢查證實(shí)出現(xiàn)氣管食管瘺。患者家屬拒絕安置帶膜支架，患者肺部感染重，雖給予抗感染和積極搶救，最終因呼吸衰竭死亡。

病例2 患者，男性，58歲，因“右肺癌放化療后3+個(gè)月，發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)10+d”入院。10+個(gè)月前患者因咳嗽、咳痰而就診，胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺占位伴縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)右肺支氣管內(nèi)新生物，取活檢病理證實(shí)為低分化鱗狀細(xì)胞癌。患者拒絕手術(shù)，予同步放化療治療，紫杉醇+卡鉑4周期，右肺病灶和縱隔區(qū)放療，3個(gè)月前治療結(jié)束，評(píng)價(jià)療效PR(部分緩解)。10+d前發(fā)現(xiàn)右胸壁有兩個(gè)皮下結(jié)節(jié)，均為類圓形，直徑約2cm，質(zhì)硬、無(wú)痛、固定;復(fù)查胸部CT示縱隔淋巴結(jié)腫大明顯，評(píng)價(jià)為PD(腫瘤進(jìn)展)。入院后患者口服特羅凱(150mg p.o. Qd)治療。10+d后，胸壁皮下結(jié)節(jié)明顯縮小退縮致出現(xiàn)皮膚的破潰，潰瘍逐漸加深約1.5cm，患者出現(xiàn)飲水嗆咳、胸悶、氣緊，遂停用特羅凱，口服泛影葡胺行食道造影，造影劑外溢至右胸腔，行胃鏡檢查明確食管氣管瘺，且有兩個(gè)瘺口，遂行帶膜金屬支架食管置入治療，同時(shí)積極抗感染和對(duì)癥支持治療。但是病情未有好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)高熱、呼吸困難，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，胸片提示右胸腔積液，右肺實(shí)變，左肺片狀影，后因肺部感染重，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

氣管食管瘺是肺癌治療時(shí)的少見(jiàn)并發(fā)癥，主要的臨床表現(xiàn)為治療中出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難、嗆咳、發(fā)熱、氣緊等，有時(shí)咳出的痰中混有食物殘?jiān)Ｍㄟ^(guò)食管造影檢查和胃鏡及纖維支氣管鏡等檢查可以明確診斷。發(fā)生氣管食管瘺的患者十分痛苦，處理也比較棘手，患者常死于嚴(yán)重的肺部感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良等，死亡率高。本文2例患者均為晚期肺癌，縱隔區(qū)均放療過(guò)，腫大的縱隔淋巴結(jié)壓迫侵蝕食管。在治療中腫瘤細(xì)胞快速壞死，而正常組織未能及時(shí)修復(fù)，瘤體退縮破潰突破管壁，形成氣管食管瘺導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。2例患者均給予積極的抗感染治療，1例患者在食管內(nèi)安置了帶膜金屬支架，但是兩患者最終均因肺部感染重而死亡。

氣管食管瘺治療困難，預(yù)后差，多不能自行愈合。目前對(duì)其的治療主要有外科手術(shù)、介入以及內(nèi)科保守治療。外科手術(shù)可以行腫瘤的姑息切除、瘺口的修補(bǔ)術(shù)、曠置氣管食管瘺及胃造瘺術(shù)等[1]。而介入治療則通過(guò)食管或氣管內(nèi)置入帶膜支架達(dá)到治療目的，該治療操作簡(jiǎn)便，封堵瘺口作用確實(shí)，且給患者帶來(lái)的痛苦小，并發(fā)癥少，患者易于接受[2]。在肺癌所致的氣管食管瘺中，應(yīng)用氣管支架雖能封閉氣管側(cè)的瘺口，但消化液可進(jìn)入食管側(cè)的瘺口引起炎癥甚至膿腫，故放置食管支架效果較好[3]。因此，對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者采取食管帶膜支架治療效果良好，是姑息性治療的首選治療手段。內(nèi)科保守治療則給予抗感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等。氣管食管瘺的治療重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，綜合應(yīng)用多種治療手段，才能獲得好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李國(guó)棟，王巖，韓振國(guó)，等. 氣管食管瘺與支氣管食管瘺的臨床診治[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，28(5):544-545.

[2] 劉浩，黃娟，岑小波. 惡性食管氣管瘺23例臨床分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2008，20(4):720-722.

[3] 陳振華，邵先玉，卜令秀. 內(nèi)鏡直視覆膜支架置入術(shù)治療難治性食管瘺(附23例報(bào)告)[J]. 山東醫(yī)藥，2002，42(22):3-4.

(收稿日期:2010-01-18)