大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重度顱腦損傷療效分析

[摘要] 目的 探討大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重度顱腦損傷療效。方法 230例重度顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辯開(kāi)顱減壓手術(shù)，脫水、止血。隨機(jī)分為治療組(n=120)和對(duì)照組(n=110)，治療組給予依達(dá)拉奉30mg加入生理鹽水100mL，靜脈 點(diǎn)滴，每日2次，連續(xù)14d;對(duì)照組除不用依達(dá)拉奉外余與治療組相同。觀察兩組患者的清醒人數(shù)、覺(jué)醒時(shí)間、GCS評(píng)分的變化，并分析兩組的臨床療效。結(jié)果 治療組清醒人數(shù)所占比例及治療后GCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重度顱腦損傷，能基本清除幕上顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，充分減壓，提高搶救成活率，降低死亡率和致殘率，值得在臨床工作中加以推廣。

[關(guān)鍵詞] 大骨瓣開(kāi)顱手術(shù); 依達(dá)拉奉; 重度顱腦損傷; 療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R975+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)09-35-02

Large Craniectomy Plus Edaravone in Treatment of Severe Craniocerebral Injury

MENG Yongkang WANG Lefu WU Funan DING Zhilong WANG Zihua

Neurosurgery Department，You County People’s Hospital，You County 412300，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate clinical effect of large craniectomy combined with edaravone in the treatment of acute severe craniocerebral injury. MethodsWe divided 230 patients with acute severe craniocerebral injury randomly into the treatment group(n=120) and the control group(n=110). Both groups received large craniectomy for decompression and after that the treatment group was given edaravone injection 30mg in 100mL normal saline，ivgtt，bid×14d. The number of conscious patients，awakening time and GCS score in the two groups were observed and the clinical efficacy of both groups was analyzed. ResultsThe proportion of the number of conscious patients and the GCS score after treatment in the treatment group were significantly higher than those of the control group(P<0.05) and the recovery time of consciousness was shorter in the treatment group than that in the control group(P<0.05). The curative rate and the total effectiveness were obviously higher in the treatment group than those in the control group(P<0.05). ConclusionLarge craniectomy combined with edaravone is worthy of wide application in the early stage of acute severe craniocerebral injury.

[Key words]Large craniectomy; Edaravone; Acute severe craniocerebral injury; Clinical effect

顱腦外傷是一種常見(jiàn)外傷，主要見(jiàn)于交通事故、工傷和運(yùn)動(dòng)損傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右，致死率及致殘率居首位，其主要病理變化為惡性顱內(nèi)壓增高，保守治療多難以奏效[1]，手術(shù)減壓是其主要的治療措施。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的氧自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)從而對(duì)損傷組織起保護(hù)作用，降低死亡率及致殘率，我科于2006年6月～2009年9月，對(duì)收治的重度顱腦損傷病人進(jìn)行大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)用依達(dá)拉奉治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

230 例重度顱腦損傷的患者，其中男138例，女92例;受傷至入院時(shí)間為30min～10h，平均4h;閉合性損傷142例，內(nèi)開(kāi)放性損傷88例。受傷原因:車(chē)禍112例，墜落62例，其他56例。臨床表現(xiàn):人院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)在3～5分者126例，6～8分者104例，平均5～6分。全部患者人院即行頭顱CT檢查:一側(cè)廣泛性額顳頂腦挫裂傷者82例，雙側(cè)廣泛腦挫裂傷并硬膜下或腦內(nèi)血腫74例，硬膜外血腫伴硬膜下血腫56例，顱內(nèi)血腫伴彌漫性軸索損傷18例，血腫量40～130mL;，隨機(jī)分為治療組120例和對(duì)照組110例，兩組患者的基本情況見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

患者入院后30～40min內(nèi)完成快速靜脈滴注甘露醇，頭顱CT檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)人手術(shù)室，氣管插管全麻等，后再按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)開(kāi)顱，手術(shù)均由主治醫(yī)師以上操作，以確保手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)過(guò)程:(1)全麻后，仰臥位，頭側(cè)向健側(cè)，手術(shù)切口在發(fā)際內(nèi)起自中線(xiàn)旁3cm向后延伸，在頂結(jié)節(jié)處轉(zhuǎn)向顳部，再向前下止于顴弓上耳屏前1cm，皮瓣翻向前下;(2)骨瓣:采用游離骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線(xiàn)矢狀竇2～3cm，鉆孔5枚(如傷后病情進(jìn)展迅速，生命體征惡化較快可在顳底鉆孔處剪開(kāi)硬膜小孔，先行放出未凝血而減壓)。游離骨瓣，骨瓣大約(10～12)cm×(12～15)cm，骨窗前至額極，下界于顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨棘向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩;(3)清除硬膜外血腫;(4)切開(kāi)硬腦膜，從顳前部開(kāi)始切開(kāi)硬腦膜，再作。“T”字形切開(kāi)硬腦膜。硬腦膜切開(kāi)后可以暴露額葉、顆葉、頂葉、前顱窩及中顱窩，從而有利于清除額顳頂部挫裂傷灶硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和徹底止血。可用腦壓板上抬顳葉以復(fù)位顳葉溝回疝;(5)血腫清除后，若腦膨出加劇，無(wú)法關(guān)顱，可行額極、顳極切除內(nèi)減壓;(6)術(shù)后硬腦膜和骨瓣的處理:若腦組織塌陷無(wú)膨出，腦搏動(dòng)好，可縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位。若腦膨出較輕，可采用腱膜或其他組織減張修補(bǔ)硬腦膜，顳肌下減壓去掉部分骨質(zhì)，漂浮骨瓣。腦膨出明顯，則不縫合硬膜且去骨瓣，直接縫合頭皮。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①覺(jué)醒人數(shù)和意識(shí)覺(jué)醒時(shí)間。②入院治療1個(gè)療程后的GCS評(píng)分，其中良好(5分)和輕殘(4分)被歸為“預(yù)后良好”;重殘(3分)、植物生存(2分)和死亡(1分)被歸為“預(yù)后不良”。③死亡率和持續(xù)植物狀態(tài)。根據(jù)患者的主要癥狀及體征，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[2]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、顯效、有效和無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P>0.05。

2 結(jié)果

2.1 覺(jué)醒人數(shù)和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間

治療組恢復(fù)清醒者88例，所需時(shí)間為3～22d，平均(7.3±3.9)d;對(duì)照組恢復(fù)覺(jué)醒者63例，所需時(shí)間為8～37d，平均(13.8± 7.7)d 兩組比較，差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 臨床療效

治療組治愈5例，顯效17例，有效14例，無(wú)效4例;總有效率90%。對(duì)照組治愈2例，顯效14例，有效13例，無(wú)效11例;總有效率72.5%。兩組治愈率和總有效率均有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 死亡率和持續(xù)植物狀態(tài)

見(jiàn)表4。

3 討論

重度顱腦損傷的主要死亡及傷殘?jiān)驗(yàn)殡y以控制的顱內(nèi)高壓及其所引起腦繼發(fā)性損傷，因此對(duì)于有手術(shù)指征的重度顱腦損傷盡早充分減壓是提高療效的關(guān)鍵[2]。多項(xiàng)研究表明[3，4]，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式病死率低，恢復(fù)良好率高，術(shù)中腦膨出的發(fā)生率也較低。重度顱腦損傷使腦組織產(chǎn)生復(fù)雜的病理及生理改變，能量代謝的障礙、鈣超載、自由基的攻擊、微循環(huán)的障礙以及細(xì)胞的凋亡等導(dǎo)致腦組織發(fā)生不同程度的變性、壞死，并形成以缺氧為中心的惡性循環(huán)，加重腦損傷，自由基在顱腦外傷的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用。Markhind等[5]已證實(shí)腦損傷后有大量自由基產(chǎn)生，自由基可通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白氧化、水解、ATP耗竭、DNA破壞等作用損傷細(xì)胞，損傷的范圍可以從細(xì)胞膜改變到細(xì)胞解體，并且直接的脂質(zhì)過(guò)氧化破壞作用可改變血管的收縮能力，降低局部血流，加重組織損傷。依達(dá)拉奉的化學(xué)名稱(chēng)為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一種強(qiáng)效的氧自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，從而對(duì)損傷組織起保護(hù)作用[6]。本研究對(duì)重度顱腦損傷患者的治療結(jié)果表明，依達(dá)拉奉治療1個(gè)療程后覺(jué)醒人數(shù)增加和意識(shí)恢時(shí)間縮短，兩組比較，相差有顯著性(P<0.05)，治療組GCS評(píng)分改善明顯，死亡和植物狀態(tài)減少顯著。本文認(rèn)為大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重度顱腦損傷有一定的價(jià)值，值得推廣使用。

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(收稿日期:2009-01-06)