關節鏡下半月板手術并發癥的病因分析及預防處理

[摘要] 目的 總結并分析膝關節鏡手術的并發癥及病因，探討其預防及治療措施。方法 對2004年1月～2009年8月采用膝關節鏡下手術治療半月板損傷的患者105例，根據半月板損傷情況進行半月板縫合、成形、次全切、全切等，處理合并癥，刨削病變滑膜，成形軟骨，軟骨打孔，切除病變滑膜皺襞等，隨訪6～12個月，觀察治療效果及并發癥發生率。結果 術后出現并發癥127人次，經積極處理，所有并發癥均得到良好控制，疼痛消失，關節功能恢復良好，術后半年 Lysholm評分優良率達到93%。結論 術前對膝關節病正確的診斷和評估、適應證的把握、術中熟練的操作技巧、正確的入路及術式、合理應用止血帶，特別是術后針對不同病情進行系統正確的關節功能康復治療及并發癥的預防，才能減少并發癥，提高膝關節鏡手術的臨床療效。

[關鍵詞] 關節鏡; 半月板損傷; 并發癥

[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-132-02

半月板損傷是最常見的膝關節損傷疾病，關節鏡手術治療已漸替代了以往的手術方法，成為一種成熟的技術，但由于操作者方法、技術等因素，術中﹑術后有可能產生一些并發癥。2004年1月～2009年8月筆者于膝關節鏡下手術治療半月板損傷患者105例，發生并發癥127人次，經過積極治療，疼痛等癥狀緩解、消失，關節功能恢復，為總結經驗，現作回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男44例，女61例;年齡18～65歲，有外傷史者50例，有慢性勞損史者55例，病程1個月～15年，所有病例術前均經過X線及MRI檢查，X線排除其它原因所致疼痛，70例拍片顯示膝關節正常表現，35例伴有不同程度關節退行性改變，MRI半月板損傷陽性率85%，顯示Ⅲ級信號73例，Ⅱ級信號18例，0～Ⅰ級信號14例，30例術前考慮盤狀半月板損傷，鏡下縱向裂42例，水平裂8例，斜形裂、瓣狀裂23例，放射裂15例，混合裂11例，退變性損傷6例，內側半月板損傷58例，外側損傷47例，術中盤狀半月板35例，均為外側，15例合并有滑膜炎，17例合并內側滑膜皺襞綜合征，65例合并軟骨損傷，49例合并骨關節炎等情況。

手術根據損傷不同采取半月板縫合術26例，半月板成形53例，半月板次全切除18例，半月板全切除8例。

1.2 臨床表現

見表1。

1.3 手術方法

手術根據損傷不同采取半月板縫合術26例，半月板成形53例，半月板次全切除18例，半月板全切除8例。術中發現28例縱向裂損傷在紅-紅區及紅-白區，26例利用縫合鉤關節內縫合，2例行半月板全切術，術中對于合并滑膜炎者行滑膜部分刨削切除，軟骨損傷行修整，16例鉆孔，17例合并滑膜皺襞者將病變滑膜皺襞切除，骨關節炎者進行有限清理。

1.4 術后處理

術后均不放置引流，松止血帶前采用大的厚棉墊加壓包扎，上超過髕上囊4～5cm，下超過脛骨結節3～4cm，適度加壓，6h內去枕平臥，囑家屬進行自上而下的肢體按摩，6h后囑病人可下床站立，臥床時行股四頭肌鍛煉等，第2天下床行走，半月板縫合者佩戴鉸鏈式支具下床活動，3個月內避免膝關節負重位過屈和劇烈運動。

2 結果

術后出現并發癥127人次，所有并發癥經處理，均緩解及消失，所有病人隨訪超過6～12個月，疼痛消失93例，明顯緩解12例，關節功能最終均良好，術后半年 Lysholm評分優良率達到93%。見表2。

3 討論

3.1 關節積液、積血

本組42例，所有病例經積極預防、處理，積液、積血消失，消失時間于術后1周～1個月。發生原因:①術中操作技術不熟練或手術難度大、時間長、關節受到騷擾較多，創傷性滑膜炎形成。②術后加壓時間短。③加壓不均，范圍不足，加壓力量不足。我們采用如下方法治療:①術后松止血帶前采用大的厚棉墊加壓包扎，上超過髕上囊4～5cm，下超過脛骨結節3～4cm，加壓均勻，力量適度，加壓完成后，采用彈力繃帶自足趾至加壓近端包扎。②加壓時間72h左右，3d后去除彈力繃帶及棉墊，如關節積液較多，穿刺抽吸后可再加壓包扎2～6d。③穿刺抽液，于關節穿刺點無菌操作，針頭進入關節前采取Z行進針，防止從針孔滲液，預防感染。大多積液可通過1～2次抽液后積液消失。④如遇抽液后效果不佳者，抽液后酌情給予德保松、施沛特。⑤積液較多患者術后適當減少關節活動及下床活動時間。⑥熱敷、理療、促進吸收。⑦中藥熏洗療法等。Ogilvic-Harris、Metcalf等探討了關節鏡術后持續關節積液和滑膜炎的問題，認為如果關節積液超過3～4周，NSAID藥物是最先考慮投入的。如液體量很大，可用大注射器抽出積液并放入小劑量可的松藥物。如關節積液超過幾個月，應考慮關節內病變[1]。

3.2 深靜脈血栓形成

本組2例深靜脈血栓形成是一個嚴重的并發癥，發生原因主要為手術中止血帶應用及術后不按指導進行股四頭肌鍛煉，不盡早下床活動造成，術后約3～4d出現患側全下肢腫脹，2例均經彩超證實，一經發現患肢全下肢腫脹，我們即在第一時間應用低分子肝素鈣6150IU皮下注射，2次/d，治療中監測INR，靜脈應用血塞通400IU，口服邁之靈等，2例病人未采用溶栓藥物，患肢腫脹均于治療2d后明顯緩解，考慮與發現較早有關。預防治療不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，逐級加壓彈力襪，間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。我們認為術中盡量減少創傷，減少手術時間非常重要，同時術后回到病房即開始對患者進行肢體按摩，方法是雙手同時自足趾、足底均勻加壓(相當于足底泵)，向上至大腿根部，每次20min，教會家屬，有時間就進行，不限次數，麻醉期過后即進行股四頭肌鍛煉，有時間就做，第2天進行直腿抬高訓練，反復耐心進行指導，直到病人學會抬起患肢，術后當天就要自己下床大小便，第2天強調下床活動，在床上不負重進行關節屈伸鍛煉，循序漸進。這種方法簡單有效。術后常規應用低分子右旋糖酐點滴7～10d，手術時間較長病人術后12～24h即開始應用低分子肝素鈣6150IU/d，7～10d，一旦發現患者整個下肢腫脹，盡早進行彩超檢查，根據情況采取溶栓、抗凝、抗聚集等治療，療程1個月。一旦發生深靜脈血栓形成，患者將停止按摩及各種鍛煉，臥床休息，肢體抬高，防止血栓脫落，造成臟器栓塞，危及生命，積極進行搶救治療[2]。

3.3 血管神經損傷

本組1例腓總神經損傷，考慮為術中因雙膝關節手術，于外展位受壓所致，經營養神經、觀察治療3個月，癥狀消失，本組沒有發生脛神經腘血管損傷。我們認為預防是最重要的，避免進行盲視操作，學習各種切口技術，操作輕柔，充分認識關節鏡不是治療所有的關節疾病的工具，必要時切開手術。

3.4 軟骨損傷、半月板交叉韌帶損傷

本組出現軟骨損傷18例，多為小的淺表磨損，刀切傷軟骨3例，交叉韌帶損傷沒有發生。由于操作者技術存在差異，手術難度大，輔助手法不當等因素，手術中可能會存在上述損傷，主要見于關節鏡各種切口時、半月板后角手術時，小的淺表磨損有時難以避免，一般可以自愈，不會遺留問題[3]。對于初學關節鏡者，進行畫線定位各個切口，畫出股骨髁、脛骨平臺位置、關節線、髕骨、腓總神經，切口的方向、深度要熟悉，切口前進行關節注水，以盡可能減少損傷可能。關節鏡手術器械盡可能全。

3.5 膝關節僵硬、活動受限

本組1例，由于術后不能配合鍛煉所致，經過加強功能鍛煉、理療、熱敷等，療效欠佳;3個月后行膝關節松解術，最終關節活動達到了伸直0度，屈曲超過90度。伸膝功能受限均有髕下脂肪墊損傷導致髕下脂肪墊纖維化及鈣化，并逐漸導致腘繩肌攣縮、后關節囊粘連和攣縮，進一步加重伸膝受限;屈膝功能受限主要是股直肌短縮、股中間肌粘連攣縮，以及髕骨和支持帶粘連所致，我們于術后當天就鼓勵病人自己下床大小便，第2天強調下床活動，在床上不負重進行關節屈伸鍛煉，循序漸進，完全確切地教會病人及家屬，并監督檢查執行情況，術后要進行復診、隨訪。對于鍛煉不足病人，進行理療、熱敷，中醫藥熏洗療法，口服NSAID藥物，加強鍛煉，必要時膝關節松解[4]。

3.6 組織間隙水腫和筋膜間隔綜合征

組織間隙水腫很多見，本組62例，輕重不一，均于術后3d左右完全消褪，許多文章未將組織間隙水腫列為并發癥，可能因其發生較高，沒有嚴重危害，其潛在的危險是出現組織壞死和筋膜間隔綜合征，發生率很低，本組沒有出現，減少灌注壓力，入路切口不宜過大，減少手術時間，是降低水腫程度的方法，但其仍有較大發生率。

3.7 關節感染

關節感染發生率極低，本組沒有發生，感染臨床癥狀的出現多發生在術后l～5d內，WBC多大于25000，CRP、ESR異常升高，有明顯的全身和局部不適;我們認為術前器械消毒、肢體消毒及術野準備充分、術中嚴格無菌操作、術前術后預防性應用抗生素都是至關重要的，一旦發生關節感染則按化膿性關節炎進行處理[5]。

其他并發癥還有隱神經損傷、脂肪墊損傷、滑膜疝形成、交感神經反應性骨萎縮等可能，發生率很低，本組沒有發生，不再詳述。

4 結論

術前對膝關節病正確的診斷、評估、適應證的把握，術中熟練的操作技巧和正確的入路及術式，合理應用止血帶，特別是術后針對不同病情進行系統正確的關節功能康復治療及并發癥的預防，才能減少并發癥，提高膝關節鏡手術的臨床療效。

[參考文獻]

[1] 楊述華. 膝關節鏡手術并發癥的預防及處理[J]. 國外醫學:骨科學分冊，2003，24(1):55-57.

[2] 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等. 預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議:深靜脈血栓形成預防座談會紀要[J]. 中華骨科雜志，2005，25(10):636-640.

[3] 侯筱魁. 關節鏡手術學[M]. 上海:上海科技出版社，2003:60-61.

[4] 吳林生，金嫣莉. 膝痛[M]. 北京:人民衛生出版社，1997:50-52.

[5] 張經緯，趙金忠. 722例膝關節鏡清理術并發癥分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2005，20(9):592-594.

(收稿日期:2009-12-25)