繼發性肺結核嚴重并發癥及并存病臨床分析

[摘要] 本文回顧性分析72例繼發性肺結核嚴重并發癥及并存病診斷特點以及性別、年齡、職業等有關因素，其中重點談繼發性肺結核并發咯血、肺內感染、自發性膿氣胸，繼發性肺結核并存糖尿病、肝硬化、腦血栓、出血熱等診斷的特點。

[關鍵詞] 繼發性肺結核; 并發癥; 并存病

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-146-02

繼發性肺結核是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。本組72例均符合1999年結核病分類標準;我院于1995年9月～2007年5月共收治繼發性肺結核嚴重并發癥及并存病72例，現總結報道如下。

1 臨床資料

本組72例，男57例(79.1%)，女15例(20.8%)，年齡20~86歲，20~54歲48例(66.6%)，55~86歲24例(33.3%)，菌陽37例(51.3%)，死亡11例(15.2%)。其分析見表1～4。

2 討論

2.1 繼發性肺結核各種并發癥與有關因素

2.1.1 性別及年齡 本組青壯年患病率明顯高于老年人，男性感染率均高于女性。這可能是由于男女性社會行為方式不同，導致感染結核菌機會不同。由于傳統和習慣，成年男性要外出工作，而女性活動范圍局限在家庭和社區，于是男性可能接觸更多的結核患者，暴露于結核桿菌的環境更多，受感染機會也大大增加[1]。

2.1.2 職業及環境 本組患病率無職業及個體戶者最高，其次為農民、離退休人員、工人、干部、監獄勞改人員等。無職業者、農民一般經濟條件差，衛生常識不足，個體戶不定期體檢，發現肺結核較晚，出現并發癥時才到醫院就診。監獄勞改者因監獄內環境及隔離條件差，營養差，肺結核易發生各種并發癥。

2.2 繼發性肺結核嚴重并發癥診治特點

2.2.1 咯血 肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。咯血者應進行抗結核治療，中大量咯血應積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克的發生。腦垂體后葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥，可用5~10U加入40mL糖或鹽水緩慢靜注，或10~20U加入5%糖250~500mL緩慢靜滴，如果止血效果不滿意可以用催產素10~15U加入5%糖或鹽水250mL緩慢靜滴，兩種藥物可以交替使用加強止血效果。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10~20mg加5%糖250mL靜滴，兩種藥物均無效時少量反復輸新鮮血漿一次200mL左右經治療咯血停止，但反復咯血可能性多，注意觀察病情，加強休息、止咳，防止肺內感染[2]。

2.2.2 肺部繼發感染 肺結核空洞、胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞是造成繼發其他細菌感染的病理基礎。診斷合并繼發感染時，應全面分析體溫、肺部啰音、痰的性狀和數量變化及末梢血象、細菌培養等后確診。繼發感染時應針對病原不同，采用相應抗生素或抗真菌治療。

2.2.3 自發性膿氣胸 繼發性肺結核發生氣胸或膿氣胸、胸腔積液為常見并發癥。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔，胸腔積液為常見并發癥。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液增多，可形成液氣胸、膿氣胸，臨床無明顯呼吸困難患者內科保守治療，內科治療無效的液氣胸、膿胸行閉式引流胸部外科治療。

2.3 繼發性肺結核并存病診治特點

2.3.1 并存糖尿病 近年來，由于生活方式，尤其是飲食的變化，我國糖尿病的患病率明顯增加，糖尿病患者的結核患病率較糖代謝正常3~9倍，糖尿病患者的肺結核不易控制，特別是耐藥病例。肺結核伴發糖尿病治療主張用胰島素控制血糖，因為抗結核藥及其他降糖藥均對肝臟的損害、防治發生藥物性肝炎。糖尿病患者應定期檢查胸部的變化，早發現、早治療結核，控制嚴重的并發癥。肺結核伴發糖尿病時抗癆治療同時積極治療糖尿病，防治發生嚴重的并發癥，降低病死率。

2.3.2 并存腎綜合征出血熱 本地區是出血熱高發區，收治出血熱病人常常發現肺結核，肺結核并存出血熱者特點，有低熱病史突然有高熱、熱不退、尿量改變及腎功能改變等，已經診斷明確者應兩種病同時治療，治療中注意用藥問題。①忌用激素防治結核擴散。②慎用腎毒性藥物、鏈霉素、喹諾酮類藥物。③慎用肝毒素藥物，因為出血熱多數有肝損害病變。④抗結核藥用之前必須查肝功、腎功，用藥過程中反復進行肝、腎功能化驗等，防止發生腎功能不全及肝衰竭。

2.3.3 并存肝硬化 肺結核伴發肝硬化，診斷并不難，治療更難。住院病人中有些病人治療肝硬化過程中發現繼發性肺結核，有些病人結核治療中發現肝硬化，肝硬化與肺結核互有不良影響，抗結核藥對肝損害較大，治療中出現很多矛盾，抗結核治療常常取決于醫生的臨床經驗和患者的臨床表現。肝功能檢查必須及時和反復進行，肝臟損害嚴重患者，如出現黃疸，特別是肝性腦病者，預后很差，及時停抗結核藥物，輕度肝功能損害并非都需停藥，停藥后可能增加分支桿菌的耐藥性。伴發肝硬化抗結核治療，密切監測下一種一種地給予抗結核藥，根據病情和藥物反應確定用藥方案。抗結核藥用前及用藥同時積極保肝治療。

2.3.4 并存腦血栓 結核病人發熱、盜汗、營養極差，當患者免疫功能下降時，結核分枝桿菌可通過血行播散至顱內動脈而發病。結核分枝桿菌沿椎靜脈系統向腦內播散，感染腦動脈壁可引起腦動脈外膜及內膜炎，甚至全動脈炎，嚴重者使腦動脈腔狹窄及閉塞、局部動脈壁壞死、血栓形成，而導致腦實質梗死和軟化，引起癱瘓等神經癥狀[3]。腦梗死病人活動不靈，長期臥床抵抗力弱等因素易引起肺內感染，原有的結核病灶發展或新的結核病灶出現。腦血栓病人治療中常發現繼發性肺結核并發咯血或肺內感染。腦血栓治療中大量用溶栓藥可能加重肺結核咯血，合并有肺結核咯血者禁用抗血小板聚集、降纖，據病情慎用活血化瘀藥，積極抗結核治療，止血。肺結核咯血還是用腦垂體后葉素。

繼發性肺結核可發生多種嚴重并發癥及并存多種疾病，耐藥病例的增多、不規范治療及“只治不管”是引起耐多種藥物的根源。對上述結核病并發癥及并存病，單靠結核病防治工作者是不夠的，還必須得到感染、內分泌學、肝病學、呼吸、神經、放射科工作者的大力協助，共同努力，對肺結核病及時、準確地診斷和規范化管理才能獲得滿意的效果。

[參考文獻]

[1] 徐飚，修燕. 結核病與性別[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(10):618-620.

[2] 張培元. 肺結核診斷和治療指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):70-73.

[3] 尹瓦林，尹曉武. 結核性腦梗死五例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31(7):538-539.

(收稿日期:2010-01-15)