國產Firebird藥物涂層支架與裸支架治療急性心梗的比較

[摘要] 目的 通過對比研究的方法評價國產Firebird藥物涂層支架與裸支架在急性心肌梗死患者中應用的安全性和有效性。方法 將診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(且發病在6 h以內)的患者隨機分為接受Firebird藥物涂層支架治療的Firebird組64例及接受裸支架治療的裸支架組42例。觀察兩組住院期間和出院后長期隨訪的心血管終點事件及支架內再狹窄的發生情況。結果 住院期間兩組均無急性、亞急性血栓形成及心絞痛事件發生。Firebird組長期隨訪1例死于腦出血，1例于家中發生猝死，兩例發生心絞痛，1例死于車禍，余59例患者長期隨訪無不良事件發生。裸支架組長期隨訪7例復發心絞痛，1例死于肺癌，余34例患者無其他不良終點事件。結論 藥物涂層支架應用于急性心梗具有較好的安全性和有效性。

[關鍵詞] 心肌梗死; 藥物涂層; 支架

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-91-03

To Evaluate Domestic Firebird Drug-Eluting Stent and Bare Stent in Acute Myocardial Infarction Therapy Through the Control

WANG Fang ZOU Ling SONG Yaofeng LI Meiqiong

Department of Cardiology，General Hospital of Fushun Mining Group，Fushun 113000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness by comparing and contrasting drug-eluting stents with bare stents. Methods The patients who be diagnosed with acute ST-segment elevation myocardial infarction(onset<6h)were divided into two groups:64 cases in a group who therapied by Firebird drug-eluting stent(Firebird group);42 cases in another group who therapied by bare stent(bare stent group).to observe the cardiovascular events and in-stent restenosis in the hospital and long-term follow-up between the two group. ResultsDuring hospitalization there were no acute or subacute thrombosis and angina events onset in the groups;long-term follow-up in Firebird group:1 case died of cerebral hemorrhage，1 case died of sudden death at home，2 cases onset angina，1 case died of traffic accident，59 cases no adversed end event.Long-term follow-up in bare stent group:7 cases onset angina，and 1 case died of lung cancer，34 cases no adversed end event. ConclusionDrug-eluting stents used in acute myocardial infarction has a better safety and effectiveness.

[Key words]Myocardial infarction; Drug-eluting; Stant

目前無論是在國際還是國內，冠心病的支架治療均處于冠心病介入治療的首要地位。而藥物涂層支架的出現和應用是繼單純球囊擴張術、裸金屬支架植入術后冠心病介入治療史上的又一個里程碑，在預防支架內再狹窄方面取得較好的效果。隨著藥物涂層支架的大量應用，其安全性曾得到質疑，其支架內血栓形成被人們重視，一旦發生其后果較為嚴重。藥物支架在擇期冠心病冠脈支架植入術中，可明顯降低再狹窄率和促進靶血管的血運重建[1]。本文旨在對比國產雷帕霉素藥物涂層支架與裸支架應用于急性心梗的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年1月～2008年12月符合急性心梗的診斷和治療指南標準[1]診斷為急性 ST段抬高型心肌梗死患者中接受Firebird藥物涂層支架治療(Firebird組)64例，接受裸支架治療(裸支架組)42例。兩組患者發病均在12h內且均無介入治療禁忌證。兩組患者臨床資料見表1，兩組間比較差異均無統計學意義。

1.2 方法

術前所有患者均給予波力維600mg口服及阿司匹林300mg嚼服，術中應用肝素5000～10000U。患者均采用橈動脈穿刺入徑，行冠狀動脈造影并植入支架。植入支架術后波力維每天75mg，應用1年;阿司匹林每天300mg，應用1個月，以后改為每天100mg長期口服;低分子肝素每12h皮下注射50000U，共5d。術后1、3、6個月進行門診及電話隨訪，以后每半年隨訪1次至今。

1.3 統計學處理

計量資料均以(χ±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。統計學分析應用SAS8.1軟件。

2 結果

兩組患者臨床基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床基線資料見表1。

Firebird組64例患者72處病變相關血管共植入72枚Firebird支架，支架平均長度(21±5.5)mm，支架平均直徑(2.8±0.26)mm。手術成功率100%，術后TIMI血流為Ⅱ級的5例，其余59例為TIMI血流Ⅲ級。裸支架組42例患者42處病變相關血管共植入42枚裸支架，支架平均長度(22±5.6)mm，支架平均直徑(2.9±0.33)mm，手術成功率100%，術后TIMI血流為Ⅱ級的3例，其余39例為TIMI血流Ⅲ級。兩組患者PCI相關資料見表2。兩組在單支病變、多支病變、鈣化病變(包括例數和鈣化程度)、分叉病變、小血管病變等方面差異均無統計學意義。兩組在支架長度、支架直徑、操作時間及術后血流分級差異亦無統計學意義(P>0.05)。兩組術后隨訪心絞痛復發率分別為Firebird組3%(2/64)和裸支架組17%(7/42)，兩者比較有統計學意義(P<0.05)。Firebird組術后隨訪過程中雖有心絞痛復發，但經復查造影證實為非原支架內再狹窄，而是其他部位或(及)其他血管出現新的狹窄，或為原輕度狹窄進展所致。有1例死于腦出血，由于發生于術后半年，口服波立維加大了出血量，在疾病的轉歸中有一定作用。有1例發生猝死，追問病史，患者存在自行停服波立維情況，考慮猝死原因與晚期支架內血栓形成有關。裸支架組于術后長期隨訪中有7例發生心絞痛，復查造影示原支架內再狹窄，同時予植入藥物支架后治愈。

3 討論

急性心肌梗死的治療中，支架置入治療因其能早期完全開通病變血管，改善心臟供血，挽救瀕死心肌，極大改善預后而躍居首要地位;但是支架置入后的再狹窄問題曾一度使人困擾。再狹窄的機制是新生內膜的增殖，藥物涂層支架正是為克服這一缺點而產生的。Firebird藥物支架是一種慢速釋放雷帕霉素的國產藥物洗脫支架，其表面包被可慢速釋放雷帕霉素聚合物。雷帕霉素進入細胞后和FKBP12受體蛋白結合形成復合物，從而抑制蛋白激酶 TOP(TOP是細胞循環過程中的重要調節物)的活性，使細胞周期G1/S期轉換無法實現，從而抑制細胞增殖，即起到抑制平滑肌細胞遷移增殖和抑制纖維組織增生的作用。DEScover，RESEARCH，REAL，TYPHOON等多項注冊研究提示，DES可顯著減少遠期靶血管再狹窄和再次重建的發生率[3]。隨著藥物涂層支架的廣泛應用，支架內血栓形成尤其是晚期支架血栓形成逐漸受到關注。支架術后24h發生的血栓形成稱為急性支架血栓形成，支架術后24h～30d內發生的血栓形成稱為亞急性支架血栓形成，發生在術后30～360d的血栓形成稱為晚期支架血栓形成。支架內血栓形成的機制與多種因素有關，藥物涂層支架抑制甚至可能阻斷血管壁的生理性愈合，導致血管壁的持續不愈合;藥物涂層支架置入后血管壁的炎癥反應可導致局部血管壁發生正性重構，甚至導致動脈瘤;血液中促血栓活性物質增多在晚期支架血栓形成的過程中發揮著至關重要的作用;預測支架血栓形成的獨立危險因素主要包括過早中斷抗血小板藥物治療、腎功能不全、分叉病變、糖尿病、射血分數降低。藥物涂層支架與裸支架相比，1年內支架內血栓形成發生率有輕微的增加，術后1年并沒有增加死亡和心肌梗死的危險，病死率并沒有增加，在已獲批準的適應證范圍內應用的藥物支架，其血栓形成問題并沒有超過其與裸支架相比的獲益。大量的臨床研究已證實支架內血栓多發生于停用雙重抗血小板藥物治療后，主要是停用氯吡格雷后，一般發生在支架植入術后6個月。停用雙重抗血小板藥物治療已經成為預測支架內血栓形成的獨立危險因素。針對目前的狀況，國際上建議植入藥物涂層支架后至少使用雙重抗血小板藥物治療12個月;植入藥物涂層支架要進行細致的評估，患者是否愿意或耐受12個月的抗血小板治療，否則不應考慮使用藥物涂層支架;PCI術后12個月內需要接受侵入性或外科手術治療的患者，應考慮植入裸支架或者球囊擴張，不應植入藥物涂層支架。

本研究提示，在急性心梗患者中應用國產Firebird雷帕霉素藥物涂層支架與裸支架比較，裸支架明顯降低再狹窄的發生率，具有良好的安全性和有效性，但支架血栓發生有增多趨勢，這一點提示我們對于急性心梗病人，要權衡藥物支架及裸支架的利弊，慎重選擇，因支架血栓的后果往往相對嚴重，常常是致命的，如患者血管相對粗，有抗血小板藥物治療禁忌證，或者經濟問題不能承受氯吡格雷長期口服，出血風險相對高，要考慮使用裸支架。但本研究樣本量較小，盡管隨訪時間相對長，但仍需大樣本試驗及更長時間的檢驗。

[參考文獻]

[1] Schampaert E，Cohen EA，Schluter M，et al. The canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries(S-SIRIUS)[J]. J Am Coll Cardio，2004，43(6):1110-1115.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會. 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，29(12):710-725.

[3] Williams DO，Abbott JD，Kip KE，et al. Outcomes of 6906 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the era of drug-eluting stents. Report of the DES cover registry[J]. Circulation，2006，114(20):2154-2162.

(收稿日期:2010-01-11)