陰道透明細胞腺癌的臨床病理觀察

[摘要] 目的 探討陰道透明細胞癌的臨床病理特征、病理診斷及鑒別診斷要點，以提高對該腫瘤的臨床病理認識。方法 對1例陰道透明細胞腺癌進行回顧性分析，觀察其臨床病理特點及免疫組化標記。結果 陰道透明細胞腺癌是女性陰道的少見腫瘤，診斷主要依據病理形態及免疫組化。結論 應與陰道腺病、轉移性子宮內膜透明細胞癌及轉移性腎透明細胞癌等鑒別。

[關鍵詞] 陰道; 透明細胞腺癌; 病理診斷; 免疫組化

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-58-02

Clinical Pathology of Clear Cell Adenocarcinoma of the Vagina

TANG Jianqing1 CHEN Sheng2 CHEN Linying1 ZHENG Ke1 CHEN Yupeng1

1.Department of pathology，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China;2.Department of Ultrasound，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical pathology features，diagnosis and differential diagnosis of clear cell adenocarcinoma of the vagina(CCA). MethodsOne case of CCA was reviewed and the histological and immunohistochemical features was examined. ResultsCCA is a rare neoplasm of vagina. Diagnosis is based on its pathological morphology and immunohistochemistry result. ConclusionDifferential diagnosis includes adenosis of vagina，metastatic clear cell adenocarcinoma of the endometrium，metastatic clear cell adenocarcinoma of kidney.

[Key words]Vagina; Clear cell adenocarcinoma; Pathology diagnosis; Immunohistochemistry

陰道透明細胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the vagina，CCA)是發生于年輕女性陰道的少見腫瘤，其發生率約占陰道惡性腫瘤的5%~10%[1]，2/3的病人在出生前曾在宮內接觸已烯雌酚[2]。而無宮內已烯雌酚接觸史的患者這一腫瘤的發生率明顯低于前者，且發病年齡也相對前者大，大多發生于絕經期后[3]，是導致絕經后陰道出血的原因之一[4]。本文結合1例無宮內已烯雌酚接觸史的原發性陰道透明細胞癌，探討其臨床病理特征、組織發生、免疫表型及鑒別診斷要點，現結合文獻復習闡述如下，僅供同道參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，26歲，已婚，因接觸性陰道出血2個月就診。婦科檢查:陰道上段8點見絨毛樣贅生物，范圍2cm×1cm，觸血(+)，宮頸肥大，重糜 ，多發那氏囊腫，伴出血，子宮及附件(-)。否認宮內接觸已烯雌酚病史。實驗室檢查:血、尿常規正常，肝腎功能正常。臨床以“陰道惡性腫瘤性質待定”收入院。

1.2 方法

送檢組織用4 %中性甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，HE 染色，光鏡觀察。同時連續4μm 切片進行免疫組化標記(Envision 法)。第一抗體CAM 5.2、34BE12、CK7、CK20、CA125、VIM、BCL-2、CEA、ER、PR、CERBB-2、CD15及Envision，試劑盒均購自Dako公司。

2 病理檢查

2.1 巨檢

送檢一陰道活檢組織為少量灰紅色碎組織約0.6cm×0.5cm×0.5cm。送檢二宮頸活檢組織為少量灰紅色碎組織約0.3cm×0.2cm×0.2cm。

2.2 鏡下檢查

送檢兩部分組織均蘇木精-伊紅染色，低倍光鏡下均見腫瘤細胞呈腺管樣和囊性排列，并間以實性區域與乳頭狀區域(封三圖9)。高倍鏡下見腫瘤細胞胞漿豐富透明，其中含有糖原。并可見腫瘤細胞呈特征性的鞋釘樣突入腺腔之中，細胞核增大，部分細胞可見明顯的核仁，核呈圓或卵圓形(封三圖10);在實性區域可見腫瘤細胞呈扁平狀，核染色質細致，核仁不明顯。核分裂像少見，約1個/10HPF(封三圖11)。

2.3 免疫組化

腫瘤細胞呈CAM5.2、CK7、34βE12、CA125、CD15、VIM、BCL-2染色陽性(封三圖12)，ER、CEA、CERBB-2均灶區陽性，且強弱不等，CK20、PR染色陰性。

2.4 病理診斷

陰道透明細胞腺癌伴宮頸侵犯。診斷依據:①患者為年輕女性，主訴接觸性陰道出血，查體發現陰道上段8點絨毛樣贅生物; ②鏡下見腫瘤細胞呈腺管樣和囊性排列，并間以實性區域與乳頭狀區域，腫瘤細胞胞漿豐富透明，呈鞋釘樣突入腺腔之中，細胞核增大，部分細胞可見明顯的核仁，核呈圓或卵圓形;組織學結構符合陰道透明細胞腺癌改變;③免疫組化染色結果支持該診斷。

3 治療與隨訪

本例患者行全子宮及陰道上1/3切除術，術后標本經仔細檢材，陰道壁原發灶及宮頸浸潤灶均未再查見腫瘤組織，子宮內膜未發現異常。術后未進行放、化療，術后半年隨訪情況良好，體檢未發現異常。

4 討論

陰道透明細胞腺癌是女性生殖道的一類少見腫瘤，大部分患者伴有宮內已烯雌酚接觸史。國外學者研究表明，伴有與不伴有已烯雌酚接觸史的腫瘤之間存在差異，無接觸史的患者發病年齡及淋巴結轉移的發生率大于前者，而5年存活率則低于前者[5]。兩者鏡下病理形態特征及免疫組化染色無差異。

4.1 病理診斷特征

陰道透明細胞腺癌可累及陰道的任何部位，多數腫瘤位于前壁，累及陰道上1/3，陰道側壁、后壁偶可累及。甚至曾有多中心性腫瘤的報道。

根據鏡下組織學特征，陰道透明細胞腺癌有以下三種常見類型。第一種由實性片狀的透明細胞組成，腫瘤細胞胞質透明是由于制片過程中糖原被溶解所致;第二種形態為管囊狀結構，表現為小管和小囊，內襯鞋釘樣細胞、扁平細胞或者不同程度類似于müller型上皮的細胞;鞋釘樣細胞的胞核呈球形，超出細胞界限并向囊腔內突出，扁平細胞一般呈良性表現;第三種少見類型呈乳頭狀結構，類似于子宮內膜癌的腺管狀結構，以及由胞質嗜酸性的細胞組成的條索狀結構[6]。

免疫組織化學染色的特征是CK7、CAM5.2、34βE12、CEA、CD15、波形蛋白、bcl-2和CA125陽性，雌激素受體和HER2陽性程度不等，而CK20和孕激素受體為陰性[7]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 陰道腺病 陰道腺病的病變主要形式有:陰道頂端的黏膜上皮為先天性宮頸內膜型或子宮內膜型柱狀上皮。陰道鏡下表現為紅色的顆粒狀病變，可能與宮頸黏膜相續，陰道上1/3幾乎全部受累。腺病如果范圍很大，可出現乳頭形成、微腺性增生、rias-Stella反應(發生于口服避孕藥或已受孕患者)等少見病變形成，特征性的Arias-Stella反應顯示腺體高度分泌，內襯腺體細胞的細胞核明顯增大，類似于鞋釘樣細胞，但Arias-Stella反應中的鞋釘樣細胞核常常比較模糊，缺少核分裂象，呈變性改變，且病灶中黏液染色呈強陽性，而透明細胞腺癌出現成片的透明細胞及明顯的乳頭狀結構，細胞異型性也較前者顯著，偶見核分裂，黏液染色呈陰性，由此可將二者鑒別開來[8]。

4.2.2 轉移性子宮內膜透明細胞癌 子宮內膜透明細胞癌侵犯宮頸、陰道時可與原發性陰道透明細胞癌相混淆。子宮內膜透明細胞癌多發生于絕經期后的老年婦女，患者常訴絕經后陰道出血，甚至腹部腫塊，影像學檢查發現宮腔內膜增厚或出現團塊，鏡下形態以富于糖原、胞漿透明的細胞所形成的片狀、管狀、迷宮樣和復發分枝的乳頭狀圖像為特征，細胞異型性非常明顯，核分裂像多見，免疫組化染色ER、PR陽性，CEA僅灶性表達或僅出現于腔面;而原發性陰道透明細胞腺癌發病年齡小，影像學檢查無宮腔內改變，鏡下細胞形態較前者溫和，細胞形態較一致，核分裂像少見，乳頭結構無復雜分枝，免疫組化染色ER部分陽性，PR陰性，CEA通常陽性。

4.2.3 轉移性腎透明細胞癌 腎透明細胞癌是來源于近曲腎小管上皮的惡性腫瘤，是腎臟最常見腫瘤，當其發生陰道轉移時可與陰道原發性透明細胞癌相混淆。腎透明細胞癌多見于老年人，臨床表現為血尿、腎區疼痛和腎區腫塊，影像學檢查顯示腎實質腫物，鏡下見腫瘤細胞體積大、胞漿透明狀，核染色質細膩或粗顆粒狀，圓形、卵圓形或怪異形，核仁可大可小，病理性核分裂像不常見，癌細胞多呈實性巢狀排列，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。間質血管豐富。免疫組化CKL、Vimentin陽性，CK7、CA125、34βE12陰性。陰道原發性透明細胞腺癌細胞形態與腎透明細胞癌相似，但常無上述臨床表現及影像學檢查腎實質占位，間質血管無明顯增生，免疫組化CK7、CA125、34βE12陽性。

4.3 治療及預后

陰道透明細胞癌主要以放射治療為主，Ⅰ期病例常選用根治性子宮切除、部分或全部陰道切除、陰道再造術，其優點為可保留卵巢、陰道功能;Ⅱ期患者的最佳治療方法是體外照射加腔內放療[9]，對年青、晚期患者輔以化療可提高生存率及保留卵巢功能，但單純化療不能治愈本病。

腫瘤的預后相對較好。小的、無癥狀的腫瘤可通過外科手術治愈。大的、靠近切緣的腫瘤或在陰道壁浸潤超過3mm的腫瘤易局部復發。腫瘤處于早期、體積小、管狀囊性結構、分裂活性低及細胞核異型性小者預后較好。

[參考文獻]

[1] Tanaka H，Tabata T，Yanase H，et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female，treated by combination chemotherapy(local and systemic chemotherapy)，complicated with chromosomal abnormality[J]. Gynecol Oncol，1994，55(2):259-264.

[2] Guzin K，Eser SK，Yigit A，et al. Primary clear cell carcinoma of the vagina that is not related to in utero DES use[J]. Gynecol Surg，2006，3(8):281-284.

[3] Watanabe Y，Ueda H，Nozaki K，et al. Advanced primary clear cell carcinoma of the vagina not associated with diethylstilbestrol[J]. Acta Cytol，2002，46(3):577-581.

[4] 徐海波，玄善. 絕經后陰道出血病因分析[J]. 中國現代醫生，2008，31(8):139-140.

[5] Waggoner SE，Mittendorf R，Biney N，et al. Influence of in utero diethylstilbestrol exposure on the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma[J]. Gynecol Oncol，1994，55(2):238-244.

[6] Matias-Guiu X，Lerma E，Prat J. Clear cell tumors of the female genital tract[J]. Semin Diagn Pathol，1997，14(4):233-239.

[7] Vang R，Whitaker BP，Farhood AI，et al. Immunohistochemical analysis of clear cell carcinoma of the gynaecologic tract[J]. Int J Gynecol Pathol，2001，20(8):252-259.

[8] 回允中. 婦科診斷病理學[M]. 北京:北京大學醫學出版社，2007:95-96.

[9] Pingley S，Shrivastava SK，Sarin R，et al. Primary carcinoma of the vagina:Tata Memorial Hospital experience[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，46(1):101-108.

(收稿日期:2009-12-25)