73例腦出血患者死亡原因相關因素分析

[摘要] 本文通過73例腦出血患者對引起死亡的相關因素進行了分析。本研究的目的是對腦出血患者的死亡原因進行分析，以利在今后的臨床工作中針對患者早期病情進行預估，并指導臨床治療。

[關鍵詞] 腦出血患者; ICH; 腦疝

[中圖分類號] R734.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-41-02

腦卒中在世界范圍內每年大約有900萬人發病，每年因腦卒中死亡患者約460萬，列全部死亡原因的第二位，其中在發達國家占1/3，發展中國家占2/3。腦卒中主要包括腦血出(ICH)、蛛網膜下腔出血和缺血性卒中。ICH是指原發于腦實質內的非創傷性出血，占所有腦卒中的5%～30%。ICH可引起腦水腫、顱內壓增高，有時穿破腦實質形成繼發性腦室內和\\或蛛網膜下腔出血等嚴重并發癥，也常并發肺水腫、消化道出血、心臟病變、高血糖等腦-內臟綜合征以及多器官功能衰竭、肺臟、泌尿系及全身感染等并發癥。ICH患者的病死率約30%～50%，致殘率和死亡率均高于其他類型的腦卒中，給家庭和社會造成沉重的負擔。國內外對ICH進行了大量的基礎和臨床研究，但關于腦出血的止血治療、血壓管理以及手術治療等的有效性和安全性仍有待確定。因此，研究ICH的死亡原因、探討ICH的預后因素對降低ICH患者的病死率、改善ICH患者的預后有著重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準 選擇2001年9月～2009年3月在某醫院神經內科和神經外科住院的自發性腦出血患者，并經頭顱CT確診。從上述病例中選擇所有死亡病例。

1.1.2 排除標準 未經頭顱CT或MRI檢查確診，發病1周后入院且入院前病史資料不詳者，瘤卒中，外傷性腦出血。

1.1.3 一般資料 首先在醫院病案科檢索出院診斷為“腦出血”的病例，然后根據檢索結果調閱病歷，填寫病例調查表。多次住院患者記錄歷次病歷資料，以腦出血為最后診斷的病歷納入本研究。本研究共納入腦出血患者393例，死亡73例，病死率為18.5%;男43例，女30例;年齡19～94歲，平均(60±12)歲。男性平均年齡為(59±12)歲，女性平均(63±12)歲。

1.1.4 意識狀態評定 意識狀態分為意識清楚、嗜睡、昏睡、昏迷，并參照Glasgow昏迷量表(GCS)。建立數據庫進行分析時，分意識清楚與意識障礙兩組。

1.1.5 出血量的計算 采用ABC/2法計算腦實質內血腫量。A:血腫最大層面最長徑(cm);B:同一層面與最長徑垂直的最寬徑(cm);C:血腫層面數(層面間距cm)，計算出的出血量為毫升(mL)。不計算腦室和蛛網膜下腔出血量及有無破入腦室。

1.2 建立數據庫

用Microsoft Excel 2003建立數據庫。本研究中上消化道出血是腦出血的一個嚴重并發癥，本研究沒有將其作為一個因素進行分析

1.3 統計學處理

采用SPSS for windows 16.0統計軟件進行統計分析。對各因素先進行單因素生存分析，由于各變量都是偏態分布，分類變量用Kapplan-Meier法，用Log Rank(Mantei-cox)進行統計學檢驗，連續變量進行單變量的COX回歸分析，篩選變量。把與生存時間有相關性的變量代入COX模型，逐步剔除變量，得出與生存時間獨立相關的因素。以P<0.05作為有統計學意義的標準。

2 結果

2.1 73例腦出血死亡患者的直接死因

腦疝及腦干功能衰竭37例，肺感染16例，消化道出血5例，多器官功能衰竭3例，心源性猝死及心功能衰竭2例，其他(腎功能衰竭、酮癥酸中毒、高滲血癥、肝功能衰竭等)10例。

2.2 73例腦出血死亡患者的死亡時間分布

所有73例患者，≤3d死亡的患者32例，≤5d死亡的患者45例，≤7d死亡的患者52例，≤10d死亡的患者63例，≤14d死亡的患者66例。

2.3 死亡時間與死亡原因

腦出血患者3d內死亡者，98.2%死于腦疝及中樞性呼吸、循環衰竭，僅3例分別死于消化道出血、心臟病和腎功能衰竭;4～7d死亡者中腦疝及中樞性呼吸、循環衰竭仍居首位，肺內感染居第二位;8～14d死亡者中腦疝及中樞性呼吸、循環衰竭所占比例降低，肺內感染比例增加;15～21d死亡者中肺內感染上升至第一位，消化道出血居第二位，腦疝及中樞性呼吸、循環衰竭退居第三位，多器官功能衰竭居第四位;≥22d，消化道出血上升至死因的第一位，肺內感染居第二位，多器官功能衰竭居第三位，患者無一例死于腦疝及呼吸循環衰竭。

2.4 不同出血部位與出血量

由于本組73例死亡患者中多發性腦出血患者例數少，在進行檢驗及比較時將其排除，這樣可增加比較的可信度。表1顯示基底節區、腦葉、丘腦、小腦和腦干出血量的中位數分別為70mL、47.5mL、22.5mL、20mL和7.5mL。總體不同部位出血量比較用秩和Krusral-Wallis檢驗，不同部位兩兩比較用Mann-Whitnay檢驗。總體出血部位不同出血量明顯不同(P<0.001)，不同部位兩兩比較:基底節區組與腦葉組差別無統計學意義(P>0.05)，而其他各組兩兩比較有統計學意義。生存治療COX分析見表2。

3 討論

3.1 腦出血的死亡原因

關于腦出血死亡原因分析，國內有多篇報道，例數為12～130例，大宗死亡病例分析報道不多。田雅春等對100例腦出血死亡病例進行分析，61例死于腦疝，15例死于肺部感染，10例死于呼吸循環衰竭，5例死于急性心梗，4例死于酸堿平衡失調電解質紊亂，3例死于糖尿病并發癥，2例死于腎衰，死于顱外并發癥占39%。蘇啟文等[1]對105例ICH的死因分析，因腦疝死亡46例，多器官功能衰竭21例，并發上消化道出血、肺部感染、心律失常、腎功能衰竭、窒息等死亡38例，死于顱外并發癥占56.2%。陳偉等報道的108例ICH死亡病例中，死于腦疝76例，多器官功能衰竭20例，呼吸衰竭8例，心衰4例，死于顱外并發癥占29.6%。

本研究對73例腦出血死亡患者進行死亡原因的臨床分析。結果表明，死于腦疝和腦干功能衰竭者占80.8%，死于顱外并發癥占19.2%。其中肺部感染26例，消化道出血15例，多器官功能衰竭9例，心源性猝死及心力衰竭7例，其它(腎功能衰竭、酮癥酸中毒、高滲血癥、肝功能衰竭等)9例。結合文獻分析，ICH急性期的主要死亡原因是腦疝，占全部死因43.8%～80.8%，顱外并發癥主要是多器官功能衰竭、肺部感染、消化道出血、心臟原因[2-4]。

3.2 腦出血死亡的預測因素

3.2.1 年齡與性別 年齡是否是預測腦出血病死率的獨立危險因素，文獻報道結果尚不一致，有報道與ICH短期預后或與遠期預后呈獨立相關，也有報道無獨立相關性。不同年齡對ICH的預后影響是不一樣的。哥本哈根研究表明，在校正其他多個混雜因素后，年齡大于85歲是卒中患者短期內死亡、出院后進入護理和院內死亡及5年后死亡的獨立預測因素。也有人認為，對高齡ICH患者的搶救治療不夠積極，過早撤除生命支持是導致高齡患者的病死率增高的原因之一。本研究將患者年齡分組后，患者生存時間與年齡無相關性，原因可能是本組ICH死亡患者年齡輕，平均年齡60歲。年輕患者ICH后并發腦水腫，易誘發腦疝;而高齡患者常存在腦萎縮，腦疝的風險反而相對減小。然而，高齡患者的遠期預后可能較年輕患者差。

3.2.2 高血壓病與入院時血壓 本研究在既往史中只入選高血壓病和糖尿病單因素分析，發現高血壓病患者ICH后的生存時間短于無高血壓病患者，而糖尿病病史與ICH的生存時間沒有明顯相關。結果表明，高血壓病不僅是自發性ICH的重要發病原因，也是ICH后病死率增加的危險因素之一。推測，有高血壓病患者在自發性ICH后，易出現血腫擴大，影響ICH患者的生命預后。本研究將入院時血壓收縮壓值分為3組(≤140mmHg、140～200mmHg、>200mmHg)進行單因素分析，未發現與生存時間的明顯相關性。急性腦出血強化降壓(INTERACT)試驗將404例ICH患者分為指南指導降壓組(目標收縮壓<180mmHg)和早期強化降壓組(目標收縮<140 mmHg，結果顯示，ICH后24 h內，早期強化降壓組平均血腫體積擴大較指南指導降壓組小22.6%，絕對血腫量減少1.7mL，經過校正后兩組差別無統計學意義，也未改善ICH患者90d時的臨床預后。該項研究結論是，ICH后早期強化降壓在臨床上是可行的，有較好的耐受性，有縮小血腫擴大的可能。

3.2.3 出血部位與出血量 出血量的大小及出血部位對ICH患者的生命預后和功能結局有重要影響。本研究顯示，出血部位與患者生存時間明顯相關，但不是死亡的獨立危險因素。腦干出血生存時間最短，腦葉出血生存時間最長，而多發部位、基底節區、小腦、丘腦等部位出血居中間。我們對出血量的總體(所有部位)多因素分析，沒有發現出血量與患者生存時間的統計學相關性。分析其可能原因:本研究全部為死亡病例，各出血部位的出血量屬中、重型出血，絕大多數死于腦疝。

4 結論

本研究證實ICH住院患者的病死率為18.5%，約90%的患者在2周內死亡。ICH患者的直接死亡原因，腦疝和腦干功能衰竭者占80%左右，顱外并發癥占20%左右，主要是肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭、心臟原因等。

[參考文獻]

[1] 蘇啟文. 100例腦出血死亡病例分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2005， 13(3):154-155.

[2] 陳黎明，袁以富，黃亞林. 高血壓腦出血62例死亡原因分析[J]. 中華臨床依序研究雜志，2006，12(18):244.

[3] 侯云棟，趙麗. 高血壓腦出血54例死亡病例分析[J]. 中國社區醫師，2006，8(14):17.

[4] 任春彤. 高血壓性腦出血死亡原因分析[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5(7):650-651.

(收稿日期:2010-01-11)