無指背靜脈的末節及指尖離斷再植

[摘要] 目的 探討無指背靜脈的末節及指尖離斷再植的臨床療效。方法 對26例30指患者應用顯微外科技術，在高倍(16～24倍)顯微鏡下，采用吻合指腹動靜脈的方法，對30指離斷的末節及指尖進行再植。結果 本組30指，成活28指，失敗2指，成活率為93.33%。出現血管危象5例。經指端切開放血、針刺放血、肝素化治療、局部按摩等，成活4例，壞死1例。1例擠壓伴脫套傷患指，成活一多半后，經過對癥治療，修復殘留部分指端組織而愈合，其余均一期愈合。結論 無指背靜脈的末節再植，可以與指尖再植同樣對待，盡可能地多尋找幾個指腹靜脈進行吻合，以構成生理循環，可明顯提高成活率。

[關鍵詞] 指背靜脈; 末節; 指尖離斷; 再植

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-136-02

無指背靜脈的末節再植，可以與指尖再植同樣對待，只能在高倍顯微鏡下盡可能地多尋找幾個指腹靜脈進行吻合。我科室采用吻合指腹動靜脈的方法，對30指離斷的末節及指尖進行再植，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例30指，男16例，女10例，年齡18~65歲。擠壓傷8例9指，鍘草機傷8例9指。刀砍傷4例5指、咬傷1例1指、電鋸傷5例6指;其中，老年人3例3指，合并其他指離斷者3例4指;按田萬成分型:Ⅰ型8指，Ⅱ型6 指，Ⅲ型11 指，Ⅳ型2指，Ⅴ型3指。

1.2 手術方法

指尖再植，清創很重要，用高倍顯微鏡下徹底清創，尋找并標記指腹動脈及其分支，有時只能找到小分支動脈，直徑約0.2～0.3mm，用12-0的顯微縫合線做好標記，再尋找指腹靜脈。可于指腹部皮下按11點、1點位置尋找指腹靜脈;有時實在困難時先行接通指動脈或其分支，再找指腹靜脈。若是吻合小分支動脈;最好盡可能多吻合一根動脈。根據傷情選擇順行或逆行法再植。血運重建最好是生理性循環方式，即動靜脈吻合比例為1∶1以上，如遇嚴重損傷者，無法找到可吻合的靜脈時，可做動靜脈轉流術。術后采取指腹切開滲血，骨髓腔轉孔滲血或針刺放血的方法建立人工生理循環。個別患者術后手指間斷性按壓也能起到良好的效果，術后床上靜臥10d，同時實施“三抗”治療。

2 結果

本組26例30指，成活28指，失敗2指，成活率為93.33%。出現血管危象5例。經指端切開放血、針刺放血、肝素化治療，局部按摩等成活4例;壞死1例。2例擠壓加脫套傷成活一多半后，經過對癥治療修復殘留部分。其余均一期愈合。隨訪3個月~4年，術后3個月自述皮膚感覺開始恢復，半年后指尖皮膚感覺恢復;患指外形飽滿，部分手指一年后開始出汗。

3 討論

無指背靜脈的末節再植，可以與指尖再植同樣對待，只能在高倍顯微鏡下盡可能地多尋找幾個指腹靜脈進行吻合，指動脈的動脈終末殘端及分支動脈盡可能多吻合幾個，以構成生理循環[1]。因為指尖部的動脈弓發出的3~5支動脈分支中，有的斷端完整，有的斷端不整齊、還有的尋不到，所以，我們的經驗是最好吻合兩根以上的分支動脈。吻合時注意清理動脈口處，管壁很薄，容易撕脫;另外，注意張力，若兩根分支動脈張力均較大，應先將指骨近端用咬骨鉗咬除部分指骨，以降低張力[2]。分支動脈一般吻合2~3針為宜，針數應少，以免發生栓塞;血管不宜在無張力下縫合，以免管壁卷曲，影響未來血供。對于老年人，因其血管過曲、管壁脆薄，容易撕裂，加之血流緩慢，易形成血栓，又不能過多地用溶栓藥及肝素，操作時一定要謹慎，同時注意其并發癥，如高血壓、心臟病、糖尿病等。

指尖再植一定要慎重選擇適應證。術前做好充分準備，交待病情需準備幾套方案，如一旦成功不了，可能改變其他手術方案，如V-Y皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣等，甚至可考慮短縮縫合，這樣以免日后發生醫患糾紛。但術中一定要認真地在顯微鏡下清創:①尋找每一根可能存在的指動、靜脈細枝，逆行分組，如尺、橈側組，深、淺層組等，分別對應標記;②嚴禁粗糙修剪殘端組織，遇污染較重者，可在顯微鏡下用刀片刮除污染物，或用顯微清創術，小心清創，因其血管長度有不到1mm，所以盡可能不進行短縮修剪[3];③將標記好的指動脈，選擇口徑相一致、且張力較小者對應吻合，有時對應的血管一側損傷較重，無法吻合，可進行交叉吻合;④對于張力較大者，可咬除近心端指骨，以減少張力;⑤遠心端皮膚一般不需要切開，只用縫合線雙針懸掛即可。筆者曾經行切開找血管，結果吻合完指動脈和靜脈后，發現另一側變黑、壞死現象，只成活了一半;⑥對于指靜脈的尋找要緊貼皮下，一般有一根即可，當然能找到兩根進行吻合者更佳;⑦指尖再植血管纖細，進行血管移植的可能性和成活率極低，所以，應一次性成功，要求術者一定要有扎實的顯微外科基礎;⑧有時實在找不到可供吻合的指靜脈時，術后應拔甲，肝素滴水滲血，或全身肝素化治療，一定要有魚精蛋白，并排除其他血液病疾患時方可應用，與此同時每日均應復查出、凝血時間等;⑨也可進行指尖針刺放血，此每半小時左右為宜，持續72～48h后，再用手指間斷按壓以促進血液循環[4];⑩神經殘端往往較多，尋找并吻合之并不困難，盡可能使其吻合;{11}術后最好讓患者靜止臥床72h(包括大小便也應在床上)，注意保溫，絕對禁止接觸吸煙者;{12}換藥時最好用溫鹽水，小心浸泡，輕輕打開傷口，禁止粗暴撕開紗布，發現手指發紺，應即時針刺放血，如有蒼白，應在指根處注射罌粟堿或2%利多卡因，同時注意保暖，尤其是北方地區的寒冷季節更應重視;{13}術后一周若血運良好，即基本成活，但我們曾經遇到1例術后一年半因抽煙較多，發生再植指壞死的病例;所以，術后最好不要抽煙。

[參考文獻]

[1] Hironori M，Takae Y，Yutaka M，et al. Functional and cosmetic results of fingertip replantation:anastomosing only the digital artery[J]. Annals Plast Surg，2004，53:353-359.

[2] 潘昭勛，王成琪，范啟申，等. 指尖再植27指報告[J]. 中華手外科雜志，1998，14:209-210.

[3] 韋加寧. 手外科手術圖譜[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:711-712.

[4] Mustafa A，Tunc S，Abdllah K. Fingertip replantation at or distal to the nail base:use of the technique of artery-only anastomosis[J]. Ann Plastic Surg，2001，46(6):604-612.

(收稿日期:2010-01-18)