維生素C防治急性心肌梗死再灌注損傷臨床觀察

[摘要] 目的 探討維生素C注射液對急性心肌梗死(AMI)靜脈溶栓治療后再通率及并發癥的影響。方法 128例AMI患者隨機分成維生素C組(68例)和對照組(60例)。兩組均以尿激酶常規溶栓治療。維生素C組在溶栓治療前予維生素C注射液5.0g加入生理鹽水100mL靜滴，比較兩組再通標準各項指標及并發癥情況。結果 兩組再通率相似(61.76%和58.33%)，而維生素C組再灌注心律失常發生率為36.76%，明顯低于對照組的63.33%(P<0.05);心力衰竭及梗死后心絞痛發生率(8.82%和7.35%)均明顯低于對照組(20.58%和16.67%)(P<0.05);休克及總病死率也低于對照組。結論 維生素C注射液配合尿激酶溶栓治療AMI，可提高療效，減少再灌注心律失常等并發癥，降低病死率。

[關鍵詞] 心肌梗死; 溶栓治療; 再灌注性損傷; 維生素C

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-148-02

Effect of Vitamin C Therapy on Reperfusion Injury of Acute Myocardial Infarction

WANG Dongmei1 LIU Linhong1 LI Xue2

Department of Cardiology，the 201st Hospital of PLA，Liaoyang 111000，China;2.Health Team of PLA 65583，Liaoyang 111000，China

[Abstract] ObjectiveTo study the effects of Vitamin C on reperfusion rate and complication of acute myocardial infarction(AMI)after thrombolytic therapy. Methods128 patients of AMI with thrombolytic therapy divided randomly into trail(68 cases)and control group(60 cases). The trail group received Vitamin C 5.0g before received urokinase thrombolytic therapy. The recanalization rates and indications are investigated. ResultsThe results showed that the recancalization rates were no significantly between the trail and control group(61.76% and 58.33%). The reperfusion arrhythmias rates were significantly(P<0.05) between the trail and control group(36.76% and 63.33%). Heart failure and postinfarction angina pectoris rates(8.82% and 7.35%) were lower than control group(20.58% and 16.67%)，shock and mortality were lower too. ConclusionVitamin C and thrombolytic therapy of AMI can increase the curative，decrease reperfusion arrhythmias，etc. and mortality.

[Key words]Myocardial; Thrombolytic therapy; Eperfusion injury; Vitamin C

溶栓療法是目前急性心肌梗死(AMI)治療的重要手段，大大提高了AMI的治療效果，降低了病死率，但再灌注損傷的存在直接降低了溶栓療法的有益效應。為此，我科應用大劑量維生素C靜滴以防止靜脈溶栓后再灌注損傷，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2005～2008年住院的AMI患者共128例，均符合我國AMI診斷標準及溶栓入選條件[1];隨機分為維生素C組與常規溶栓治療組(對照組)。維生素C組68例，其中男48例，女20例;平均年齡(58.93±7.87)歲;梗死部位:前(間)壁及廣泛前壁38例，高側壁2例，下壁26例，下壁右室2例。對照組60例，其中男44例，女16例;平均年齡(57.25±8.14)歲;梗死部位:前(間)壁及廣泛前壁32例，高側壁1例，下壁24例，下壁右室1例，下后壁2例。兩組資料經統計學處理無明顯差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 尿激酶(上海生化制藥廠)150萬單位溶于生理鹽水100mL中靜滴，平均30min滴完。靜滴前予阿司匹林泡滕片(商品名:巴米爾)300mg，此后每日1次連用3d，第4天改用100mg/d。并于溶栓后4～6h開始予低分子肝素鈉(克賽)40mg或低分子量肝素鈣4100IU皮下注射2 次/日，連用5～7d。

1.2.2 維生素C組(Vc組) 在急診入科時即予生理鹽水100mL加維生素C 5.0g靜滴，30～40min滴完。其他治療同前。

1.3 觀察項目

(1)胸痛程度。(2)溶栓前常規做12導聯加V7～V9，V3R～V5R導聯心電圖。溶栓后半小時、1h、2h、4h、6h做心電圖，此后每天早晚各做心電圖1次。(3)于溶栓前及溶后每2小時化驗血清肌酸激酶(CK)和同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(MYO)等至梗死后24h，此后每天早晚各化驗1次至肌鈣蛋白正常;計算峰值。(4)間接判斷血管再通標準:①心電圖抬高的ST段于開始溶栓后2h內回降>50%;②胸痛在溶后2h內基本消失;③2h內出現再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰提前出現(14h內)。具備4項中2項以上考慮再通，但僅第2及第3兩項不能劃定為再通。(5)記錄溶栓后近遠期并發癥及4周內病死率。

1.4 統計學處理

計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組溶栓再通率

兩組溶栓再通率 Vc組61.76%，對照組58.33%，Vc組略高于對照組，但統計學比較無顯著性差異(P>0.05)。Vc組再灌注心律失常發生率(36.76%)明顯低于對照組(63.33%)，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組溶栓后4周并發癥及病死率

見表2。Vc組泵衰竭發生率、4周病死率(8.82%和4.41%)均低于對照組(20.58%和11.67%)(P<0.05)。兩組溶栓后出血并發癥發生率以Vc組為低，但因樣本數少無統計學意義(P>0.05)，出血以牙齦出血最多見，兩組均無嚴重出血并發癥。

2.3 兩組溶栓后直接死因對比

Vc組:室顫2例，泵衰竭1例;對照組:室顫3例，泵衰竭2例，心臟破裂、停搏2例。

3 討論

急性心肌梗死的靜脈溶栓治療對基層醫院實施緊急冠脈再開通、挽救瀕死心肌有重要意義。但溶栓治療后再灌注損傷的出現，減少了溶栓治療的有益作用。因此，尋找一種可以預防缺血再灌注損傷的藥物十分必要。大量研究證實，再灌注時氧自由基生成過多和細胞內鈣超負荷是這種損傷發生的主要原因[2]。自由基為細胞毒物質，其在損害心肌組織的同時又形成新的自由基而呈鏈鎖反應，自由基增加損害細胞離子泵(Na+-K+ ATP酶)，結果使細胞內處于高鈣低鉀狀態，此時極易發生心律失常。同時氧自由基急劇增加使得心肌細胞富含脂質的膜系統發生脂質過氧化反應，使缺血心肌從可逆性缺血性損傷轉變為不可逆性壞死。因此，氧自由基清除劑對缺血再灌注損傷具有保護作用。維生素C是一種天然的氧自由基清除劑[3]，吸收后不僅存在于細胞外，還存在于細胞內，故在本研究中我們選擇入院即刻大劑量維生素C靜滴以達到保護心肌、減輕再灌注損傷的目的。其次，維生素C具有產生和保護膠原纖維及血管內皮細胞粘合質的作用，提高機體對缺氧的耐受性[4]，從而保護了內皮細胞和血管床，使之出血程度減輕;能促進人冠狀動脈內皮細胞NO的合成，抵抗血管緊張素II的縮血管作用，從而改善血管內皮細胞舒張功能[5，6]。本研究的結果提示，維生素C在急性心肌梗死靜脈溶栓過程中起到減少再灌注心律失常等并發癥和降低心力衰竭發生率及病死率的有益效應，從而在臨床上驗證了上述觀點。

綜上所述，我們認為維生素C作為一種低毒、有效、價格低廉的藥物，適合在基層醫院急性心肌梗死搶救中使用。

[參考文獻]

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(收稿日期:2010-01-22)