膠原酶髓核溶解和經皮髓核切吸術治療青少年腰椎間盤突出癥的療效觀察

[摘要] 目的 評估膠原酶髓核溶解聯合經皮髓核切吸在青少年腰椎間盤突出癥中的療效。方法 腰椎間盤突出癥的青少年患者22例，采用經皮髓核切吸聯合膠原酶髓核溶解術治療，隨訪并分析治療效果。結果 21例患者得到了隨訪(1例失訪)，隨訪時間12～34個月，優良率88%。結論 聯合采用膠原酶髓核溶解和經皮髓核切吸術是治療青少年腰椎間盤突出癥的有效手段。

[關鍵詞] 青少年; 椎間盤突出癥; 膠原酶髓核溶解術; 經皮腰椎間盤切吸術

[中圖分類號] R681.5+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-25-02

Treatment of Lumbar Disc Herniation in Adolescents by Percutaneous Lumbar Discectomy and Collagenase Treatment

DUAN Zhiguo1 SUN Zhengming2

1.Department Surgical of the 417 Hospital，Nuclear Industry，Xi'an 710600，China;2.Department of Orthopaedics of the Shan'xi province people's Hospital，Xi'an 710068，China

[Abstract] ObjectiveTo assess the therapeutic effect of percutaneous lumbar discectomy on lumbar disc herniation in adolescents. MethodsTwenty-two patients with lumbar discs were treated by percutaneous lumbar discectomy and collagenase treatment of nucleus pulposus dissolved in this study. The retrospective analyses were performed. ResultsTwenty-one patients were followed 12 months at least. The rate of excellent and good was 88%. ConclusionPercutaneous lumbar discectomy is an efficient means for lumbar disc herniations of adolescent.

[Key Words]Adolescent; Lumbar disc herniation; Percutaneous lumbar discectomy; Collagenase chemonucleolysis nucleus pulposus

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛和勞動能力喪失最常見的原因之一，好發于從事體力勞動的青壯年，青少年患者比較少見，環境和遺傳等多種因素與其相關。保守治療不滿意的青少年患者可選擇微創手術治療，多種微創手段已被運用到青少年患者的治療中，但是兩種微創方法聯合治療的研究未見報道。近年來，我科采用膠原酶髓核溶解和經皮髓核切吸術來治療青少年腰椎間盤突出癥21例，取得的滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月～2009年9月我科共采用膠原酶髓核溶解聯合經皮髓核切吸術治療青少年腰椎間盤突出癥患者22例，其中男16例、女6例;年齡18～23歲，病程3個月～5年。17例為L4/L5突出，5例L5/S1突出;8例有家族史;9例有明顯外傷史。

1.2 臨床表現

14例有明顯的腰痛伴下肢放射痛，4例為單純坐骨神經痛，單純腰痛者2例。全部患者的正常生活和學習均受到明顯的影響。14例出現直腿抬高試驗單側陽性，6例出現雙側陽性，7例有相應皮膚淺感覺減退，8例有拇背伸肌肌力明顯減弱。

1.3 影像學檢查及其他檢查

所有患者均進行腰椎X線片、CT或MRI檢查，均證實有椎間盤突出，且影像學和臨床癥狀和(或)體征吻合。全部患者都已接受保守治療3個月以上，療效均不滿意。

1.4 治療方法

術前常規地塞米松10mg靜脈滴注，取側臥位，患側在上，從側后方穿刺。穿刺點的選擇是根據CT或MRI橫斷面掃描來決定，透視下用2%普魯卡因沿穿刺途徑浸潤麻醉。在正側位透視下將穿刺針插入髓核中心，退出針芯后插入套管針，最終把直徑2.5mm的套管針留在椎間盤內;沿套管放進環鋸切割纖維環和髓核，用髓核鉗夾取髓核，最后用髓核切割器旋轉切割(末端連接負壓吸引器和生理鹽水)，同時將切割碎屑沖洗吸出。當無髓核組織吸出時，用靜脈留置穿刺針進入椎間盤，把300～600U的膠原酶溶在1～1.5mL生理鹽水內，然后間斷緩慢注入椎間盤內[1]。留置穿刺針觀察患者反應約10min，若無明顯不適撥針結束手術。

術后睡硬板床休息并輔以腰背肌鍛煉，使用抗生素3～5d預防感染，若有神經根騷擾癥狀，靜脈輸注甘露醇和地塞米松治療;1周后予腰圍保護下地活動，1個月禁止腰部運動，3個月內禁止劇烈體育活動。

1.5 術后療效評價

術后療效評價以半年后癥狀、體征變化為標準，療效評價分為4級[2]。優:直腿抬高試驗超過70°，無腰腿痛，肌力及皮膚感覺正常。良:直腿抬高試驗超過70°，勞累后偶有腰痛，體息后可緩解，腰腿活動自如。可:直腿抬高較術前改善，時有腰腿疼痛，活動受限。差:術后癥狀和體征無變化或加重。隨訪時間至少1年，1例患者術后失訪，最終共21例患者獲得隨訪資料。

2 結果

21例患者得到了隨訪(1例失訪)，隨訪時間12～34個月，優良率90.4%。見表1。

3 討論

青少年腰椎間盤突出癥的發病率為全部腰椎間盤突出癥的0.5%～3%[3]，家族史、外傷、脊柱先天發育不良、生長失常等都是引起青少年腰椎間盤病變的原因[4]。有研究提示青少年腰椎間盤尚未開始退變，頻繁的外傷使原有椎間盤病變的易感青少年較早發病，即椎間盤本身突出的根本原因是其自身本來存在病變，外傷是重要的誘發因素。Baba等[4]報道29例該病患者存在運動損傷者有25例。本研究中有明顯外傷史者占40.9%。雖然很多研究者認為外傷是最重要的原發因素，但是也有不少學者提出不同的觀點，他們認為在椎體和椎間盤的復合體結構中，椎間盤并非最薄弱的，單純外傷很難導致完整的椎間盤突出，這類患者自身可能存在腰椎間盤突出的易感因素[5，6]。即在遺傳易感性的基礎上，在環境因素的交互作用下發病，本組有家族史者占36.4%。此外，Varlotta等[7]對年齡小于21歲且患有腰椎間盤突出癥的患者進行調查后指出，這些患者中32%的人有腰椎間盤突出癥的家族史。本研究結果提示家族史和外傷是青少年腰椎間盤突出癥的重要危險因素。

對于青少年腰椎間盤突出癥手術方式的選擇也存在較大爭議，目前多數專家主張治療原則與成人類似[8]。由于傳統的手術方法損傷較大，特別是對脊柱尚處于發育階段青少年的脊柱穩定性影響較大，故我們認為針對青少年腰椎間盤突出癥，微創治療方法是理想的選擇[9]。在本研究中，我們首先通過腰椎間盤切吸術降低椎間盤內物理壓力，依靠后縱韌帶和纖維環張力使突出物回納，從而消除或減輕對神經根的機械壓迫;然后，再注入膠原酶，進一步溶解殘留的椎間盤組織，消除炎癥因子，從而達到理想的治療效果。

膠原酶髓核溶解聯合經皮腰椎間盤切吸術是創傷很小的手術方法，其適應癥的選擇對療效影響很大，只有影像學提示后縱韌帶完整無鈣化、突出物無游離及無椎管狹窄者療效才顯著。總之，只要適應癥選擇合適，大多數青少年腰椎間盤突出癥都可通過膠原酶髓核溶解聯合經皮腰椎間盤切吸術取得滿意的療效。

[參考文獻]

[1] Wang ZM，Wang YQ，Wu ZQ，et al. The clinical study of the collagenase injection for the Treatment of lumbar disc Herniation[J]. Shi Yong Fang She Xue Za zhi，1997，13(8):458-460.

[2] Lecuire F，Jaffar Z，Basso M，et al. Long-term result of lumbar disk chemonucleo lrsis(8-12 years follow up)[J]. Rev Chir Orthop，1994，80(6):468-475.

[3] Durham SR，Sun PP，Sutton LN. Surgically treated lumbar disc disease in the pediatric population:an outcome study[J]. J Neurosurg(spine 1)，2000，92:1-6.

[4] Baba H，Uchida K，Furasawa N，et al. Posterior lumbar vertebral lesions cause in lumbo-sacral radiculopathy and the cauda equina syndrome[J]. Spinal Cord，1996，34(7):427-432.

[5] Varlotta GP，Brown MD，Kelsey JL. Familial predisposition for herniation of a lumbar disc in patients who are less than twenty-one years old[J]. J Bone Joint Surg Am，1991，73:124-128.

[6] Matsui H，Terahata N，Tsuji H，et al. Familial predisposition and clustering for juvenile lumbar disc herniation[J]. Spine，1992，17:1323-1328.

[7] Varlotta GP，Brown MD，Kelsey JL. Familial predisposition for herniation of a lumbar disc in patients who are less than twenty-one years old[J]. J Bone Joint Surg Am，1991，73:124-128.

[8] Silvers HR，Lewis PJ，Clabeaux DE，et al. Lumbar disc excisions in patients under the age of 21 years[J]. Spine，1994，19(21):2387-2392.

[9] 趙洪增，楊瑞民，文華，等. 青年人腰椎間盤突出癥的影像診斷及介入治療[J]. 頸腰痛雜志，2003，24(4):223-224.

(收稿日期:2010-01-19)