64層螺旋CT尿路成像對先天性輸尿管病變的診斷價值

[摘要] 目的 探討64層螺旋CT尿路成像技術(MSCTU)對先天性輸尿管疾病的診斷價值。方法 收集2年間臨床資料完整的先天性輸尿管病變36例，所有患者均行64層螺旋CT容積掃描，應用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)技術在工作站進行圖像后處理。結果 MSCTU診斷輸尿管先天性變異及畸形36例，包括先天性輸尿管狹窄18例，雙腎雙輸尿管畸形8例，下腔靜脈后輸尿管2例，輸尿管囊腫5例，先天性巨輸尿管2例，輸尿管異位開口1例，以上病例均得到手術、輸尿管鏡檢查或臨床證實。結論 MSCTU能清楚顯示輸尿管的異常解剖形態及類型，在先天性輸尿管疾病的診斷方面具有獨特的優勢。

[關鍵詞] 輸尿管疾病; 多層螺旋CT尿路成像; 三維重建

[中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-52-03

Diagnostic Value of 64-slice Spiral CT Urography in Congenital Ureteral Diseases

LONG Fang HU Maoqing MAI Xuyu LONG Wansheng ZHANG Zhaotong LIANG Qitang PANG Jian

Department of Radiology，the Affiliated Jiangmen Hospital of Zhongshan University，Jiangmen 529030，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography urography(MSCTU) in congenital ureteral diseases. MethodsWe collected 36 cases of congenital ureteral diseases with complete clinical data in 2 years，performed all examinations by using a 64-slice spiral CT，the volume data were reconstructed in work station(Vitrea 2) with the techniques of multiple plane reformation(MPR)，curved planar reconstruction(CPR)，maximum intensity projection(MIP)and volume rendering(VR). ResultsThe ureter congenital variations and deformities were diagnosed by MSCT in 36 cases including 18 cases of congenital ureter stenosis，8 of duplication of renal pelvis and ureter，2 of retrocaval ureter，5 of hyterotopia ureterocele，2 of congential megaureter and one of ectopic ureter. All cases were confirmed by surgery，ureteroscopy and cliniccal approches. ConclusionWith three-dimensional reconstruction technique(MPR，CPR，MIP and VR)，MSCTU can clearly demonstrate the anatomy shape and the etiologic type of ureteral diseases，which has obvious advantages in the diagnosis of congenital ureteral diseases.

[Key wards]Ureteral diseases; Multi-slice CT urography; Three-dimension reconstruction

輸尿管先天異常種類較多，長期以來主要依靠靜脈尿路造影(IVU)、超聲檢查，對顯示輸尿管先天異常的形態、解剖關系及定性診斷方面存在一定限度。多層螺旋CT尿路成像(MSCTU)應用于輸尿管疾病診斷時間不長，但已顯示出明顯的優越性。筆者著重探討MSCTU在先天性輸尿管病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2007年11月～2009年11月間MSCTU檢查明確并有完整臨床資料的先天性輸尿管異常患者共36例，男性15例，女性21例。年齡24d ~ 78歲，平均36.5歲。臨床癥狀及體征:腹部包塊5例，不同程度腰背部脹痛27例，肉眼血尿3例，1例無明顯癥狀。5例行逆行腎盂輸尿管造影，15例行輸尿管鏡或膀胱鏡檢查，23例經手術病理證實。

1.2 檢查方法

采用TOSHIBA公司Aquillion 64層螺旋CT掃描儀，先行全尿路平掃，然后行腎實質動脈期(30秒)、全尿路靜脈期(70秒)掃描，半小時后行排泄期全尿路掃描，輸尿管不顯影或者輸尿管內對比劑濃度不高者延遲至1h再掃描一次。主要掃描參數:管電壓120kV，管電流300mAs，準直32×1.0mm，螺距0.906，FOV 330mm，矩陣512×512，原始渦輪數據重建層厚1.0mm，間隔0.5mm，球管旋轉時間0.5s /圈，掃描范圍包括腎上極至恥骨聯合下緣，增強用Medred 雙筒高壓注射器、19號密閉式靜脈留置針，經肘前靜脈團注碘海醇(300mg/mL)10～100mL(1.5mL/kg)和生理鹽水30mL，注射流率(2～4)mL/s。常規進行軸位、冠狀位、矢狀位多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，層厚5mm，間距5mm。

1.3 圖像后處理

渦輪數據傳至Vitrea 2工作站進行圖像重建，重建方法包括輸尿管曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)，全尿路最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(volume rendering，VR)，在MIP、VR圖像基礎上進行圖像旋轉、切割，去除尿路周圍軟組織及骨骼影，獲得全尿路容積重建圖像。

2 結果

36例輸尿管先天性變異及畸形中，先天性輸尿管狹窄18例，腎盂輸尿管重復畸形8例，下腔靜脈后輸尿管2例，輸尿管囊腫5例，先天性巨輸尿管2例，輸尿管異位開口1例。先天性輸尿管狹窄18例，15例位于腎盂輸尿管連接部，輸尿管壁不增厚，管壁周圍未見明確病變，同時伴腎盂中重度積水，腎皮質變薄，腎功能下降，其中1例伴有短輸尿管畸形，短輸尿管的下端開口于膀胱頂(圖1);3例狹窄位于輸尿管下段，狹窄上方輸尿管及腎盂擴張積水。雙腎盂雙輸尿管畸形8例，6例為單側，2例為雙側畸形。部分重復輸尿管9側，雙輸尿管匯合部位于上段5側，中段3側，下段1側;完全重復輸尿管1側。其中2例伴輸尿管結石(圖2)，1例伴輸尿管異位開口于膀胱頸。右側下腔靜脈后輸尿管2例，輸尿管中上段呈S狀繞過下腔靜脈后方，再向下行走于下腔靜脈與腹主動脈之間入盆腔進入膀胱，腎盂及輸尿管上段明顯擴張(圖3)。輸尿管囊腫5例，包括單純型輸尿管囊腫4例，1例為雙側(圖4);異位型輸尿管囊腫1例，同時伴有同側雙腎盂雙輸尿管畸形，囊腫發生于上腎的輸尿管，異位開口于膀胱頸部(圖5)。輸尿管囊腫梗阻繼發輸尿管中上段擴張，排泄期囊腫內有對比劑進入，密度增高，但低于膀胱內對比劑濃度。先天性巨輸尿管2例，MPR、CPR顯示輸尿管末端管腔變窄，壁無增厚，輸尿管明顯迂曲擴張伴腎盂腎盞重度積水(圖6)。輸尿管異位開口1例，輸尿管下段開口于陰道，開口處狹窄，輸尿管全程及腎盂明顯擴張。

3 討論

泌尿系統疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超和CT檢查，IVU可全面觀察泌尿系統的異常，對腎盂輸尿管疾病診斷有很大價值，但腎分泌功能異常時，輸尿管常不能顯影;B超受人為因素、腹部腸氣等多種因素影響，不能準確顯示輸尿管全程的形態;普通CT及單層螺旋CT可顯示腎盂、輸尿管的形態異常，但覆蓋范圍短，層厚不能太薄，信息量不夠豐富[1]。隨著多層螺旋CT的廣泛使用，在泌尿系疾病的診斷和鑒別診斷中發揮了重要的作用[2]。MSCTU是利用對比劑經尿路排泄的原理，與螺旋CT容積掃描相結合，通過計算機軟件進行圖像后處理，獲得泌尿系統立體圖像。MSCTU能從不同角度顯示病變位置、大小、范圍以及與周圍結構的毗鄰關系，彌補各種影像檢查的不足[1]。

64層螺旋CT具有亞秒級的掃描速度和大范圍掃描的優點，圖像層厚更薄，分辨率更高，一次檢查即可實現泌尿系統包括排泄期在內的多時相增強圖像，在泌尿系統疾病診斷方面更具優勢，且患者不需要進行腸道清潔、不需要進行腹部加壓和逆行插管，短時間內就能完成檢查，患者更容易接受。64層螺旋CT圖像后處理功能更完善和智能化，MSCTU常用的圖像后處理方法主要采用MPR、CPR、MIP、VR四種方法，MPR操作簡單、快捷，可根據診斷需要做冠狀位、矢狀位和任意角度縱面的圖像重建，圖像客觀反映輸尿管及周圍解剖關系，缺點是不能在同一層面顯示輸尿管全程。CPR可在同一層面顯示輸尿管全程，圖像簡潔直觀，能全面直觀地反映病變的縱向范圍。排泄期MIP和VR能清楚顯示輸尿管全程正常及異常的形態、梗阻近段輸尿管及腎盂擴張的程度，經去骨處理后無骨骼遮擋，圖像立體感強，三維旋轉可更好地顯示病變，將CPR技術與MIP技術融合，可重建出單側輸尿管排泄期曲面MIP像，缺點是腎功能差時輸尿管顯影不良[3]。MSCTU的關鍵技術是提高腎盂、輸尿管、膀胱的顯示率，由于輸尿管梗阻可繼發不同程度腎功能減退或喪失，影響到腎臟對對比劑的分泌、排泄，因此排泄期全尿路掃描需要個性化選擇掃描時間[4，5]，本組對30min輸尿管不顯影者或者濃度低者，延遲至1h再掃描一次，增加輸尿管的可視性，所有病例全泌尿系單期掃描均在10秒以內，對輸尿管的觀察采用多種重建方法相結合，針對不同疾病及輸尿管內對比劑濃度選擇最佳的圖像后處理方法，從最佳的角度觀察病變。

輸尿管先天異常種類較多，發病率各異，MSCTU能明確輸尿管先天性發育異常或畸形的形態、類型及梗阻情況[2]。先天性輸尿管狹窄在本組病例中發生率最高，絕大多數原發性先天性腎積水是由于輸尿管狹窄所致[6]，本組83.3%(15例)的病例發生于腎盂輸尿管連接部，僅3例位于輸尿管下段，MPR可顯示腎盂中、重度積水，狹窄端呈鳥嘴狀，MIP、VR可顯示狹窄部位及梗阻上方輸尿管、腎盂積水程度。雙腎盂雙輸尿管重復畸形發病率較高，診斷并不困難，輸尿管顯影好的情況下僅IVU就可診斷，當雙腎功能存在差異或雙腎盂雙輸尿管擴張程度不同，重復腎盂輸尿管內對比劑濃度難以保持一致，因而傳統IVU常容易顯示不積水的下腎輸尿管，而忽略擴張所致密度較低的內上腎輸尿管，導致診斷準確率降低[7]，MIP、VR清晰顯示雙腎盂雙輸尿管形態、匯合部位。本組2例伴有輸尿管結石，1例伴輸尿管異位開口，均有輸尿管梗阻及擴張，排泄期輸尿管內對比劑濃度不夠，采用MPR、CPR可清晰顯示重復畸形合并的結石、異位開口及繼發輸尿管腎盂積水，重建圖像未受輸尿管內密度差異的影響。原位輸尿管囊腫的CT征象比較典型，平掃囊腫呈橢圓形低密度，邊緣光滑，以膀胱底部的輸尿管口為中心突入膀胱，本組1例異位輸尿管囊腫同時合并雙腎盂雙輸尿管畸形，囊腫入膀胱的部位在膀胱頸部。由于囊腫產生梗阻，輸尿管全程均擴張積水，排泄期掃描雖然囊腫內有對比劑充盈，但濃度不及膀胱內對比劑濃度高，MIP和VR重建效果不理想，MPR和CPR重組在顯示囊腫與膀胱、擴張輸尿管的關系更具優勢。下腔靜脈后輸尿管是一種少見的下腔靜脈發育異常，屬先天畸形，輸尿管上1/3位于腔靜脈后，上段輸尿管呈“S”形擴張，VR、MIP對下腔靜脈后輸尿管形態顯示效果最佳。有學者認為，當臨床懷疑腔靜脈后輸尿管行MSCTU時，應在排泄期輸尿管內對比劑充盈良好時，再通過肘前靜脈注入對比劑30mL，延遲75s，行全泌尿系掃描，這樣有助于腔靜脈顯影，從而在圖像后處理時更好地理解腔靜脈與輸尿管的關系[5]。2例先天性巨輸尿管癥患者MPR、CPR顯示輸尿管末端管腔變窄，壁無增厚，輸尿管中重度擴張、迂曲。當單或雙側輸尿管全程顯著擴張，而輸尿管行程未見明顯結石或腫瘤時，需考慮此癥[7]。1例輸尿管異位開口伴有輸尿管擴張積水，排泄期輸尿管內濃度不夠，結合軸位圖像、MPR、CPR清晰顯示輸尿管異位開口位置。

通過本組病例發現，MSCTU能夠清晰顯示輸尿管先天性畸形的立體形態改變、輸尿管異位開口及短輸尿管注入膀胱的部位、輸尿管周圍組織結構，明確輸尿管梗阻部位及腎盂輸尿管擴張積水程度，并在一定程度上反映腎臟分泌、排泄功能，對先天性輸尿管疾病的診斷及臨床手術治療有重要的應用價值。

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(收稿日期:2009-01-13)