外傷性急性顱內血腫386例診治分析

[摘要] 目的 探討采用不同手術方式治療顱內血腫療效的差別。方法 對2001年5月～2007年5月收治的外傷性急性顱內血腫386例患者進行回顧性分析。男275例，女111例;年齡4～78歲，平均41.5歲。全部病例行頭顱CT掃描。本組硬膜外血腫103例，硬膜下血腫283例。合并腦內血腫92例，遲發性血腫74例，后顱窩血腫7例。103例硬膜外血腫中，18例采用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針穿刺引流，85例采用骨瓣開顱清除血腫。283例硬膜下血腫、腦內血腫和顱內多發血腫，采用大骨瓣開顱152例，采用廣泛性顱骨切除81例，7例后顱窩血腫采用枕下中線鉤形切口開顱。去骨瓣減壓316例，骨瓣復位52例，14例行二次開顱手術治療。結果 術中死亡16例，術后3個月內死亡26例。GOS分級:Ⅰ級19例，Ⅱ級4例，Ⅲ級23例，Ⅳ級57例，Ⅴ級241例。結論 根據顱內血腫類型，選用適當的術式可收到滿意的治療效果。

[關鍵詞] 外傷性; 急性; 顱內血腫

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-119-02

隨著現代工業、交通、建筑業的發展，以高能量為主的頭部損傷、顱內血腫日益增多，且傷情重、病情復雜。2001年5月～2007年5月，我院手術治療顱內血腫386例，收到滿意療效。現就外傷性急性顱內血腫的診治處理結合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男275例，女111例;年齡4～78歲，平均年齡41.5歲。致傷原因:交通傷184例，墜落傷125例，打擊傷37例，跌傷24例，其他16例。

1.2 顱腦傷類型

本組開放性顱腦損傷32例，閉合性顱腦損傷354例。全部患者經頭顱CT掃描明確診斷:硬膜外血腫103例，78例合并顱骨骨折;硬膜下血腫283例，合并腦挫裂傷191例，合并腦內血腫92例;遲發性血腫74例;后顱窩硬膜下血腫7例。

1.3 主要臨床表現

(1)本組腦疝癥狀:一側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大92例。入院前已有腦疝癥狀31例。(2)呼吸改變:177例有不同程度病理性呼吸變化。(3)GCS評分:3～8分120例，9～12分244例，13～15分21例。(4)合并傷情況:四肢骨折105例，脊柱骨折61例，腹部傷11例，胸部傷63例。

1.4 手術治療方式

116例在常規開顱前先用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針穿刺抽吸血腫以解除或緩解腦疝。本組硬膜外血腫103例，顳頂部:①18例血腫量25～35mL，患者意識障礙不深，雙瞳正常，頭顱CT掃描中線移位<5mm，用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針穿刺引流[1]。②58例骨瓣開顱，位置盡可能低，充分顯露顱中窩底部，便于處理腦膜中動脈的出血。③額部、枕部27例，清除血腫后切開硬腦膜探查，均有蛛網膜下腔出血，其中31例有局限性腦挫裂傷合并硬膜下血腫。硬膜下血腫、腦內血腫及顱內多發性血腫283例，術中去骨瓣減壓316例，骨瓣復位52例。(1)額、顳、頂部腦挫裂傷并硬膜下血腫233例，采用大骨瓣開顱術152例，術中采用顳部鉤形切口以增加顯露[1]，采用廣泛去顱骨切除術81例[2]。(2)后顱窩硬膜下血腫7例，采用枕下正中線鉤形切口開顱。(3)額部硬膜下血腫合并腦挫裂傷、腦內血腫34例，冠狀皮瓣開顱。283例中14例因遲發性顳枕部、額部硬膜下或腦內血腫行二次開顱手術治療。

2 結果

全組術中死亡16例，術后3個月內死亡26例。GOS分級:I級19例，Ⅱ級4例，Ⅲ級23例，IV級57例，V級241例。并發癥:術中腦腫脹13例，術中顱底大出血5例，5例因胸腹傷傷情加重死亡，14例因術后急發或遲發性顱內血腫二次手術治療。顱內感染4例，硬膜下積液17例，頭皮感染、裂開、腦脊液漏13例。術后腦梗死、局部穿通畸形13例，外傷性癲癇42例。

3 討論

重型顱腦損傷的死亡率和傷殘率高，其損傷的病理變化常以顱內血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷(DAI)和蛛網膜下腔出血為特征。手術是救治顱腦損傷的重要環節，如診治處理不當，常造成嚴重后果。手術的目的是清除血腫及失活的腦組織、止血、解除腦疝，降低顱內壓、改善腦血供，為神經功能的恢復創造條件。如在常規開顱術前用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針抽出血腫，可迅速降低顱內壓，解除或緩解腦疝癥狀，作為急性顱內血腫開顱術前的重要的救治措施，為開顱術贏得了時間[3]。在急性顱腦損傷時，當顱內壓力超過40mmHg即可能發生腦疝，繼而造成腦的缺血缺氧危及生命。顱內壓力損害作用是繼發性腦損傷初始的關鍵，如打斷這一關鍵點，就可能阻斷后續的惡性病理損害，達到“起死回生”的效果。去骨瓣減壓術可通過減壓窗，起到降低顱內壓、使中線移位恢復，以改善腦的血液灌注，減輕腦干受壓，從而改善傷情，且為脫水、亞低溫、拮抗腦的損害因子治療打下基礎。嚴格把握手術適應證。(1)頭顱CT的跟蹤觀察，隨時掌握顱內出血量的變化，把握手術時機，及時處理遲發性病變。爭取在發生腦疝的早期手術治療。顱腦損傷病情復雜，傷后72h內病情進展、變化快，遲發性病變多見，對老年病人及小兒患者臨床癥狀隱匿須加強監護。(2)顱腦傷患者肺通氣多不足，腦的供氧發生障礙。對重型顱腦損傷患者(GCS<8分)，估計3d內不能清醒或有呼吸道不暢的患者，應盡早行氣管切開，以策安全。(3)術中行顱底部減壓，可迅速降低顱內壓緩解腦疝對腦干的壓迫，改善腦的血供。(4)手術方案應個性化。①顯露硬膜外血腫責任出血動脈或腦挫裂傷灶，便于在直視下止血操作。②去骨瓣減壓術可降低顱內壓、改善腦血流循環和代謝、解除腦疝，在搶救傷員生命及后續治療方面非常重要。臨床上最常用術式為額顳頂部去骨瓣減壓術，骨片切除要>12cm×12cm才能起到減壓作用。顱底減壓充分是關鍵，可防止術后繼發性腦疝。③兼顧皮瓣血供和皮瓣張力，采用顳部鉤形切口，可增加手術野顯露和皮瓣血供。④兼顧美容及顱骨修補操作。(5)按損害控制原則[4]，硬腦膜用網狀切開技術，腦裸露處用人工硬腦膜或明膠海綿覆蓋。清除血腫和失活腦組織，使顱內壓逐步緩慢釋放，可避免術中急性腦膨出。(6)分層縫合頭皮，可有效防止切口裂開和感染。術中酌情使用過氧化氫沖洗創面，能制止創面滲血和預防感染。

[參考文獻]

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[3] 胡長林，呂涌濤，李志超. 顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南[M]. 北京:軍事醫學科學出版社，2006:79-80.

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(收稿日期:2009-05-19)