再次改良新式剖宮產術478例的臨床分析

[摘要] 目的 探索更好的剖宮產術式。方法 通過改良新式剖宮產和再次改良新式剖宮產術術中、術后及新生兒情況的比較，評價再次改良新式剖宮產術的實用性及微創性。結果 再次改良組與改良組手術中情況及術后情況比較均有顯著性差異(P<0.05)。結論 再次改良新式剖宮產術具有符合解剖生理特點、簡化手術步驟、對組織創傷小、疼痛輕、術后恢復快、住院時間短等優點。

[關鍵詞] 改良新式剖宮產術; 再次; 微創; 分析

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-127-02

近幾年，由于各種原因剖宮產率逐年上升。隨著人們對剖宮產的微創要求亦愈漲愈高，怎樣將產科手術做到安全、簡單、微創、經濟就成為每位產科醫生的責任之一。我院自1999年開始采用新式剖宮產術，2002年采用改良的周式剖宮產術，發現仍有一些傳統手術弊端，如子宮切口延裂、出血較多、術后病率、切口脂肪液化及術后切口血腫等。2009年8月再次將手術改良，盡量減少創傷，免去腹腔沖洗、改良切口縫合等，從而取得了良好的效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2002～2009年在我院行改良式剖宮產病例480例作為改良組;統計2009年8月15日～2009年11月10日在我院行剖宮產的478例孕婦作為再次改良組。兩組孕產婦的年齡、孕產次、孕周及手術指征無明顯差異，具有可比性。均采用硬膜外麻醉(一例再次改良組因血小板減少選用局麻+全身麻醉)。

1.2 手術方法

1.2.1 改良組術式 ①皮膚切口選擇Joel-Cohen切口，長約12～14cm(具體長度依胎頭徑線大小而定)，僅切皮膚;②在切口正中切開皮下脂肪約2～3cm，直至切開腹直肌前鞘2～3cm，由切開處橫向向兩側鈍性分離脂肪層，沿皮膚切口方向剪開筋膜層與皮膚切口等長;③血管鉗鈍性分離腹直肌間組織適度，縱向撕開腹直肌;④提起切口上端，食指鈍性刺破腹膜，然后縱向撕開腹膜與切口等長;⑤不必打開膀胱腹膜返折，在其下0.5cm處，淺層切開子宮肌層2～3cm，用血管鉗刺破羊膜，吸盡羊水、將切口向兩側鈍性延長約10cm，常規娩出胎兒，胎兒娩出后立即予催產素20U宮體注射，10U麥氏管滴入，同時一手按摩子宮，一手手取胎盤;⑥常規紗布卷擦拭宮腔，蛻膜厚則用卵圓鉗鉗夾，1號無創縫線連續一層縫合子宮肌層、黏膜層及臟層腹膜，局部出血須加針縫合;⑦手進腹腔、探察雙側附件，生理鹽水沖洗盆腔(宮縮不好，可將子宮提出行B-lnych縫合;⑧1號無創縫線連續外翻縫合腹膜、恢復腹直肌解剖，連續縫合筋膜層，皮下脂肪不縫，充分止血，3號無創縫線連續皮內縫合皮膚。術后無需拆線，4～5d出院。

1.2.2 再次改良組術式 術前30min預防性應用二代頭孢抗生素，①②同改良組，皮膚切口選擇Plannenstiel切口;③提起腹直肌前鞘，鈍性分離與腹直肌間組織適度，使腹直肌與前鞘適當分開，正中剪開兩側腹直肌相連筋膜，術者和助手各用雙手食、中指向兩側持續均勻用力撕開腹直肌，注意勿傷及腹直肌下血管;④提起切口上端腹膜剪一小口，然后橫向撕開腹膜適度;⑤向兩側髂窩填塞大紗墊各一塊，用以阻擋羊水及血液流進腹腔;⑥打開膀胱腹膜返折，在其下0.5cm處，助手使用吸引器協助吸引多次淺層切開子宮肌層2～3cm，用血管鉗刺破羊膜，吸盡羊水，與助手一起用拇指及食指捏住子宮切口上緣減少切口出血、將切口向兩側鈍性延長約10cm，常規娩出胎兒，胎兒娩出后立即予催產素20U宮體注射、20U麥氏管滴入，另10U加入林格氏液或10%葡萄糖液內緩慢靜滴，同時一手按摩子宮，一手手取胎盤;⑦子宮不必取出腹外，常規紗布卷擦拭官腔，蛻膜厚則用卵圓鉗鉗夾，1號可吸收腸線連續縫合子宮漿肌層，連續褥式縫合膀胱反折腹膜肌淺肌層，加固子宮下段;⑧助手用S拉鉤提拉兩側腹壁，取出髂窩內紗布墊，長無損傷鑷順宮角探查附件，手不進腹腔、不用沖洗(宮縮不好，可將子宮提出行B-lynch縫合);⑨1號無創縫線連續外翻縫合腹膜、間斷縫合腹直肌1～3針使腹直肌恢復原來解剖，肌肉組織不宜縫得過多;連續縫合筋膜層，皮下脂肪不縫，充分止血，4號無創縫線連續皮內縫合皮膚。術后無需拆線，3～4d出院。

1.3 統計學處理

計量資料采用t檢驗，計數資料采用r檢驗。

2 結果

通過比較，再次改良組術中出血、切口液化及感染率、術后病率、住院時間等明顯優于改良組，尤其術后疼痛率顯著下降，術后下床時間早，腸功能恢復快，應用止痛泵率下降。手術時間與改良組無明顯差異。從以上可看出再次改良新式剖宮產術明顯優于改良新式剖宮產術。再次改良組與改良組手術中情況比較見表1，術后情況比較見表2。

3 討論

通過兩組比較可以看出:再次改良新式組在術中出血、避免牽拉反射、術后排氣、第一次下床活動時間、術后病率、切口液化、住院時間等方面明顯優于改良組(P<0.05)，在手術時間上無明顯差異(P>0.05)，但與改良組相比在切皮至胎兒娩出時間上稍延長，考慮與再次改良后手術熟練程度有關。改良組因術中需提拉大網膜、沖洗盆腔、翻動子宮，從而引起疼痛和迷走神經興奮性嘔吐[1，2]。再次改良新式組采用剪開腹膜一小口;向兩側髂窩填塞大紗墊各一塊，用以阻擋羊水及血液流進腹腔;不必手進入盆腔內清洗和探查附件，減少了對盆腔的刺激，不會引起牽拉反射，從而免去了產婦在術中的不適感覺。本再次改良組3例出現牽拉反射患者均是因為合并子宮肌瘤，將子宮翻動剔除肌瘤時造成;捏住子宮切口上緣撕開子宮切口，減少子宮切口出血，且使切口整齊，減少向下延裂;單層縫合子宮切口，創面較粗糙，有時滲血較多，須反復加固縫合，采用連續褥式縫合膀胱反折腹膜肌淺肌層，加固子宮下段，子宮下段外觀好看、平整，關鍵是可減少切口二次縫合止血機會并使盆腔腹膜化、預防感染、減少術后粘連;縫合腹直肌1～3針，恢復其生理解剖，無發生術后腹直肌痛現象，病人下床活動時間早，并可減少前鞘腹直肌與腹膜粘連率，不會造成在二次開腹時由前鞘直接進腹甚至損傷內臟器官的情況。整個手術過程貫穿了微創的理念，均在輕柔簡潔的方式下進行，減少了對組織的挫傷，盡量不破壞正常組織解剖，無腹腔干擾這一優點，僅次于腹膜外剖宮產，產婦均在術后1d排氣、下床活動，無術后病率及脂肪液化[3，4]。我院自開展再次改良新式剖宮產手術以來，從未發生子宮下段切口血腫、切口液化、由此看出，再次改良新式剖宮產明顯優于改良式剖宮產，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 馬彥彥. 新式剖宮產術[M]. 北京:北京科學出版社，1997:20.

[2] 段濤，楊慧霞，主譯. 高危妊娠[M]. 北京:人民衛生出版社，2008:76，98.

[3] 唐嗣信. 新改良剖宮產術的臨床觀察[J]. 中國婦幼保健，2006，21(17):3.

[4] 楊小珍. 子宮下段剖宮產橫切口連線雙層縫合的體會[J]. 中國婦幼保健，2004，19(2):31.

(收稿日期:2010-01-11)