婦科腹腔鏡手術并發癥13例分析

[摘要] 目的 討論腹腔鏡手術并發癥的原因、處理及預防。方法 對我院婦產科自2002年8月～2006年8月489例婦科腹腔鏡手術患者進行回顧性分析。結果 489例婦科腹腔鏡手術并發癥發生率4.49%，除不需處理的并發癥，實際發生率2.66%，嚴重并發率2.05%。結論 婦科腹腔鏡手術并發癥同手術的難度有關。提高醫生的手術技能，掌握手術適應證，重視嚴重并發癥可減少并發癥的產生，降低其危害。

[關鍵詞] 婦科腹腔鏡手術; 手術并發癥

[中圖分類號] R619 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-150-02

腹腔鏡手術以創傷小、恢復快、痛苦小為優點，隨著微創技術的發展，這一手術方式的并發癥也逐漸受到重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年8月～2006年8月我院收治婦科腹腔鏡手術病人489例:年齡15～73歲，手術類型:①附件手術:附件切除25例，輸卵管切除56例，輸卵管成形術及再通術11例，輸卵管妊娠殘端切除術15例，盆腔粘連分解術11例，盆腔膿腫清除術14例，卵巢囊腫剝除術114例，卵巢打孔術16例，絕育術5例。②子宮肌瘤剝除術56例，其中肌瘤直徑大于10cm 11例，闊韌帶肌瘤5例，宮頸肌瘤6例。③子宮次全切除術67例。④筋膜內子宮切除術22例。⑤腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術81例。

1.2 方法

均采用全身麻醉，術中行心電監護，腹腔穿刺點3～4個，腹腔內壓12～13mmHg，術中電切割采用單極電凝，止血采用雙極電凝、縫扎、套扎。

1.3 并發癥情況

5年共手術489例，并發癥10種，共22例，發生率4.49%，其中不除外處理的皮下氣腫4例，肩痛5例，實際發生率2.66%，嚴重并發癥為肺栓塞、縫扎子宮動脈線結脫落、感染、出血、持續性異位妊娠共10例，發生率2.05%。

2 腹腔鏡手術并發癥的分類及處理

2.1 分類

2.1.1 與穿刺入腹腔有關的并發癥 ①皮下淤血2例:其中1例較嚴重皮下淤血至腰背部、外陰部，給予止血理療，10d后淤血吸收;另1例穿刺點周圍淤血較輕，硫酸鎂濕熱敷7d后淤斑消失。②腹主動脈損傷致臍部穿刺點積血，切口未愈合3例:處理積血，換藥后約7～10d愈合。

2.1.2 與氣腹相關的并發癥 皮下氣腫4例，不影響呼吸，未做任何處理，氣腫吸收。

2.1.3 術中并發癥 ①縫扎子宮動脈線結脫落1例:行子宮全切術時縫扎子宮動脈扎線松弛、脫落，術后半小時發現，立即開腹尋找脫落子宮動脈，結扎止血。②術中大出血2例(超過1000mL):1例行子宮次全切除術，旋切子宮時將套扎線切斷引起出血，立即重新套扎子宮兩次并縫扎止血。另1例為直徑大于10cm的闊韌帶肌瘤，術中剝離困難出血多，電凝止血并縫扎。

2.1.4 術后并發癥 ①感染4例:其中子宮次全切殘端膿腫2例，抗感染加理療治愈;筋膜內子宮切除術宮頸管內膿腫1例，抗炎，拆除宮頸縫線，用止血鉗擴大宮頸口，引流通暢，排除膿液;另1例子宮直腸凹膿腫1例，抗炎，拆除陰道斷端縫線，將膿液引流并沖洗陰道后痊愈。②持續性異位妊娠1例:輸卵管妊娠行開窗取胚術，術后1周再次發生輸卵管妊娠破裂，立即再次行腹腔鏡手術，切除患側輸卵管。③肺栓塞2例 :1例為子宮肌瘤剝除術，術后生命體征平穩，術后第2天突然死亡，考慮肺栓塞;另1例為子宮切除術，術中大出血，術后第3天右肺下野栓塞，經溶栓對癥治療痊愈。④切口疝1例:肌瘤旋切口形成切口疝后再次手術縫合。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術特點及并發癥發生率

3.1.1 腹腔鏡手術分類①診斷性腹腔鏡手術;②腹腔鏡小手術，如絕育術、卵巢活檢術等;③需額外訓練的較大的手術操作，如卵巢囊腫切除術、腹腔鏡輔助下陰道子宮切除術等;④腹腔鏡大手術，如子宮肌瘤切除術、子宮全切術等。

3.1.2 手術特點 ①非直視下手術，而是在二維影像下的操作;②手術的體位不同，需要頭低腳高位;③手術時需要氣腹以暴露手術視野;④手術器械常為電手術器械或其它能量器械;⑤一些手術并發癥手術中不易發現或容易忽略，而腹腔鏡處理并發癥存在一定困難，常需開腹完成。腹腔鏡手術醫生的手術經驗、手術方式及手術范圍是影響手術并發癥發生的類型及嚴重性的關鍵因素。

腹腔鏡手術與剖腹手術一樣會出現并發癥，我國冷金花報道腹腔鏡手術并發癥發生率1.3%，張穎報道腹腔鏡手術并發癥實際發生率1.91%，本資料報道腹腔鏡手術并發癥實際發生率2.66%，Ⅰ類手術的發生率明顯增高。

3.2 婦科腹腔鏡手術并發癥發生的種類、原因、處理

3.2.1 與穿刺入腹腔有關的并發癥 本并發癥主要與第一Trocar的穿刺點有關，可為腹膜后血管損傷、腹壁血管損傷、大網膜及腸管等的損傷，而腹膜后血管損傷最常見。有報道，腹壁穿刺點出血在腹腔鏡下應用穿刺針經原穿刺孔縫合止血取得成功[1]，本組3例臍部穿刺點出血，術后縫合腹壁全層，換藥后痊愈。

3.2.2 與氣腹相關的并發癥 這類并發癥包括充氣并發癥以及CO2吸收后引起腹膜局部或全身的酸堿平衡改變，不影響呼吸者不做任何處理，氣腹可吸收[2]。本組4例皮下氣腫由于Trocar反復進出腹壁所致，未處理自愈。

3.2.3 術中并發癥 ①出血:包括明顯出血或滲血形成血腫，本組1例發現剝離面出血，尋找出血部位縫扎后血止;若創面滲血噴灑止血膠，術后放置引流管;術后24h內有出血應再次手術止血。術時止血困難，必要時考慮髂內血管栓塞治療。②子宮動脈線結或宮頸殘端套線滑脫出血:為術中嚴重并發癥，本組1例旋切子宮時宮頸殘端套線松動出血，重新套扎并縫扎止血;1例子宮動脈線結脫落出血，術中尋找脫落動脈，縫扎止血。有報道采取充分游離宮旁組織及宮頸上部，在切除子宮前分別低位套扎宮頸殘端子宮血管亦二次套扎，避免術中線圈滑脫出血，無1例術中出血發生[3]。③臟器損傷:以胃腸道及泌尿系統損傷常見，大多數是由于電灼傷造成，或由于分離不當或旋切肌瘤時損傷，應及時縫合壞死穿孔的損傷，開腹修補，放置腹腔引流管，或留置尿管1周左右，本組無臟器損傷。

3.2.4 術后并發癥 ①肺栓塞:肺栓塞為術后嚴重并發癥，以血栓性梗阻最常見，主要病理特征為肺循環和呼吸功能障礙，常發病急，也可表現為慢性進行性損傷，術后肺栓塞死亡率極高。可給予肝素溶栓、下肢制動的治療。從本組2例考慮，腹腔鏡操作應重視術中止血徹底，避免輸血，鼓勵患者早日下床活動，可服用預防劑量抗凝劑，術后慎用大劑量止血劑。②感染:腹腔鏡術后感染很少，但若手術時間長或血腫未吸收可引起感染;本組4例為陰道準備不徹底，未徹底灌洗;陰道有炎癥所致。處理:術前應充分陰道準備。術后發現血腫積極止血，預防感染，合理理療，促進血腫吸收，若發現子宮直腸陷凹有積液，拆除陰道或宮頸斷端縫線，徹底引流，沖洗陰道。③切口疝:本組1例系術后腹壁鞘膜組織未徹底縫合造成。處理:再次手術縫合。④持續性異位妊娠:本組1例輸卵管妊娠行開窗取胚術后出現此并發癥。處理:應根據術中絨毛取出情況，給予MTX后續治療，必要者再次手術切除輸卵管。⑤皮下淤血:本組2例穿刺點未充分縫合止血所致，可給予止血、理療、換藥治療。肩痛為頭低位使臂叢神經受牽拉引起，可自愈。

3.3 腹腔鏡并發癥的預防

腹腔鏡的并發癥受到重視是可以預防的。首先重視手術技能的培訓，縮短手術時間，掌握手術指征，重視出血、滲血、感染及損傷的并發癥。在手術中對于粘連嚴重的病人，需仔細分辨解剖關系(以雙極電凝止血為好)，近腸管處不可電凝，任何血管切斷給予恰當的處理閉鎖，包括電凝、縫扎、套扎，注意線結的脫落。術畢于無腹壓下灌洗手術部位;術前充分陰道準備，有炎癥治愈后手術;對術前感染病人，術中用甲硝唑沖洗腹腔;對術前感染病人或考慮術后可能滲血形成血腫的病人，放置引流管觀察，可避免血腫及感染形成。子宮有手術史的病人更應注意輸尿管及膀胱損傷，術畢檢查輸尿管走行，并留置尿管觀察。異位妊娠保守性手術，根據術中絨毛取出情況，可在絨毛種植部位注射MTX或術后MTX靜脈給藥。

[參考文獻]

[1] 陳淑琴，姚書中. 腹腔鏡下應用穿刺針處理腹壁穿刺孔出血的臨床分析[J]. 中國內鏡雜志，2008，14(4):379.

[2] 曹保利. 腹腔鏡筋膜內子宮切除1000例及并發癥分析[J]. 實用婦產科雜志，2006，22(6):345.

[3] 姚書中. 腹腔鏡全子宮切除術的應用[J]. 中國微創外科雜志，2007，7(4):294.

(收稿日期:2010-01-13)