體外治療性超聲聯(lián)合抗凝對(duì)左房?jī)?nèi)血栓的近期臨床療效觀察

[摘要] 目的 觀察體外治療性超聲對(duì)左房?jī)?nèi)血栓的近期臨床療效。方法 將左房?jī)?nèi)血栓患者116例隨機(jī)分為兩組:A組為超聲治療組，包括超聲、低分子肝素鈉、華法林和常規(guī)藥物;B組為對(duì)照組，包括低分子肝素鈉、華法林和常規(guī)治療藥物。結(jié)果 經(jīng)治療3周后，超聲治療組顯效27例(46.55%)，有效18例(31.03%)，總有效率77.58%;對(duì)照組顯效16例(27.59%)，有效14例(24.14%)，總有效率51.72%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 體外治療性超聲配合抗凝治療左房?jī)?nèi)血栓近期效果顯著，可作為左房?jī)?nèi)血栓的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 左房?jī)?nèi)血栓; 體外治療性超聲; 低分子肝素鈉; 華法林

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)09-153-03

The Observation of Current Curative Effect on Left Ventricle Thrombus through External Therapeutic Ultrasound Combined with Anticoagulation

WANG Aiguo WANG Congzheng YANG Shuling

Yidu Central Hospital of Weifang City，Weifang 262500，China

[Abstract] ObjectiveTo observe current curative effect on left ventricle thrombus through external therapeutic ultrasound treatment. MethodsWe divided 116 cases with left ventricle thrombus randomly into two groups. Group A is treated through ultrasound therapy including ultrasound，low molecular sodium heparin，warfarin and general medicaments.Groupe B is control one treated with low molecular sodium heparin，Warfarin and general medicaments. ResultsAfter three weeks’treatment 27 cases in group A show excellent curative effect(46.55%)，18 cases show curative effect(31.03%)，the total curative effective rate in group A reaches 77.58%. In the control group 16 cases show excellent curative effect(27.59%)，14 cases show curative effect(24.14%)，the total curative effective rate in this group is 51.72%. There is a statistic significance in the differences between the two groups in comparison(P<0.05). ConclusionThere is excellent curative effect on left ventricle thrombus through external therapeutic ultrasound combined with anticoagulation. Therefore it can be used as a method to treat left ventricle thrombus.

[Key words]Left ventricle thrombus; External therapeutic ultrasound; Low molecular sodium heparin; Warfarin

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種常見(jiàn)的心律失常。AF時(shí)由于心房?jī)?nèi)血流紊亂，流速降低，引起血小板的聚集和頻繁的血小板撞擊，可導(dǎo)致血小板功能的明顯激活[1]及凝血因子激活，導(dǎo)致大量的纖維蛋白聚集，進(jìn)而網(wǎng)絡(luò)了大量的紅細(xì)胞，在肉眼上看是紅色的，因而也稱“紅血栓”。因此左房?jī)?nèi)血栓與靜脈系統(tǒng)血栓類似，應(yīng)以抗凝藥物治療為宜。但部分患者房顫時(shí)間長(zhǎng)，血栓體積大，華法林等藥物抗凝治療時(shí)間長(zhǎng)，血栓溶解不徹底。

研究發(fā)現(xiàn)體外治療性超聲(external therapeutic ultrasound，ETUS)具有減輕炎癥、抗血栓形成、促使血栓溶解[2]等多種作用。研究發(fā)現(xiàn)，ETUS對(duì)正常人的纖溶系統(tǒng)無(wú)明顯影響[3]，對(duì)左房?jī)?nèi)血栓形成的療效臨床報(bào)道較少，為此我們觀察了ETUS聯(lián)合低分子肝素鈉、華法林治療左心房?jī)?nèi)血栓，旨在觀察其近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料選擇我院2003年5月～2008年5月住院經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為左房?jī)?nèi)血栓的患者且符合以下條件者入選:(1)心房顫動(dòng)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)半年;(2)NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí);(3)經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查左房有血栓;(4)無(wú)肝腎功能衰竭者;(5)無(wú)血液系統(tǒng)出血性疾病及主要臟器出血;(6)無(wú)消化道潰瘍及出血病史者;符合上述條件者116例為本研究對(duì)象，其中男35例，女81例;年齡18～78歲，平均(58±22)歲;單純二尖瓣狹窄31例，二尖瓣關(guān)閉不全23例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全21例，聯(lián)合瓣膜病變29例，擴(kuò)張型心肌病10例，人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后2例，其中1例二尖瓣置換術(shù)后左房巨大血栓形成，1例行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后左房血栓形成。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間0.5～9.0 年，平均(4.5±1.1)年。左房收縮半徑44～75 mm，平均(51±22)mm。左房小塊血栓74例:(0.49×0.25)～(1.95×1.90)cm，平均(1.20×0.92)cm，大塊血栓42例:(2.00×2.06)～(7.60×2.00)cm，平均(4. 48×2.70)cm。將所有入選病例分為超聲聯(lián)合治療組和單純藥物治療組，兩組年齡、性別、血栓大小、病情輕重程度及房顫持續(xù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純藥物治療組 常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉(賽諾菲的依諾肝素鈉-克塞)。入院第1天開始應(yīng)用，40mg皮下注射，1日2次，PT的INR比值達(dá)2.0時(shí)停用，第2天開始口服華法林，均服用華法林(芬蘭奧利安藥廠生產(chǎn))，3mg/d，3d后復(fù)查INR并根據(jù)INR結(jié)果，調(diào)整華法林用量，再3d后復(fù)查INR，直至INR數(shù)值在2.0～3.0，同時(shí)服用β受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)藥物。治療3周，復(fù)查TEE對(duì)比治療前后血栓的變化。

1.2.2 超聲聯(lián)合治療組 在單純藥物治療的基礎(chǔ)上，加用超聲治療。超聲治療儀為日本歐技新研公司生產(chǎn)ES-2型超聲治療儀，設(shè)定超聲工作頻率為0.8MHz，平均聲強(qiáng)為1.2w/cm2，占空比為100%。當(dāng)治療時(shí)患者取仰臥位，環(huán)境溫度適宜，裸露心前區(qū)。主要治療部位為兩個(gè)區(qū)域，一個(gè)是自右側(cè)第三肋骨下緣由胸骨右緣經(jīng)胸骨向左平行至左側(cè)鎖骨中線，全長(zhǎng)約10～12cm;二區(qū)自胸骨左緣第三肋骨下緣至心尖部，全長(zhǎng)約8～10cm。超聲治療儀設(shè)為脈沖方式，治療時(shí)將聲頭緊貼于受輻照部位并均勻移動(dòng)，移動(dòng)速度為(1～2)cm/s，每次治療20min，每日1次，共治療3周。復(fù)查TEE，了解血栓變化。

1.3 臨床觀察

用藥前、后均行心臟B超和食道超聲心動(dòng)圖檢查，了解心臟血栓情況;藥物使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑、血腫、大小便的顏色和量的變化及神志、血壓、心功能變化等，其觀察指標(biāo)有血小板、凝血指標(biāo)、尿和糞便及心臟B超、TEE檢查。教會(huì)患者掌握觀察出血的臨床表現(xiàn)，如咳嗽時(shí)有無(wú)咯泡沫血痰，皮下有無(wú)紅色的出血點(diǎn)或瘀斑，有無(wú)牙齦出血、鼻鈕、血尿，糞便內(nèi)有無(wú)鮮血或暗黑色柏油樣便，急性中風(fēng)先兆和內(nèi)臟出血先兆，月經(jīng)量是否增多或有陰道流血等出血傾向。

整個(gè)抗凝治療過(guò)程中，定時(shí)抽血查血常規(guī)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)，了解血小板數(shù)值，及時(shí)調(diào)整用藥并處理。INR值維持在2～3(中線為2.5)。

本組資料116例中超聲組出現(xiàn)1例一過(guò)性血尿，1例女性患者月經(jīng)過(guò)多;對(duì)照組出現(xiàn)1例牙齦出血，出血并發(fā)癥兩組對(duì)比無(wú)差異，其余未出現(xiàn)腦出血、消化道出血、栓塞等并發(fā)癥。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:血栓消失;有效:血栓明顯縮小，血栓長(zhǎng)度和寬度各縮小一半;好轉(zhuǎn):血栓有縮小，長(zhǎng)度及寬度縮小不足一半;無(wú)效:血栓變化不大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組療效比較見(jiàn)表1，超聲治療組治療效果明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

左房?jī)?nèi)血栓形成的主要原因是房顫，心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種常見(jiàn)的心律失常。AF時(shí)由于心房?jī)?nèi)血流紊亂，流速降低，引起血小板的聚集和頻繁的血小板撞擊，可導(dǎo)致血小板功能的明顯激活[1]及凝血因子激活，導(dǎo)致大量的纖維蛋白聚集，進(jìn)而網(wǎng)絡(luò)了大量的紅細(xì)胞，促使左房血栓形成。左房血栓脫落致腦中風(fēng)占所有腦中風(fēng)的20%，有很高的致殘率和病死率[1]。

華法林為雙香豆素類中效體內(nèi)抗凝劑，其作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能，主要用于防治血栓栓塞性疾病，但是包括本研究在內(nèi)的很多研究均發(fā)現(xiàn)甚至經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝仍有部分血栓持續(xù)存在。血栓持續(xù)存在可能是與“易栓”環(huán)境有關(guān)，例如心腔擴(kuò)大和心臟功能受損等因素沒(méi)有糾正。本研究中發(fā)現(xiàn)血栓持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是左心室攝血分?jǐn)?shù)下降。華法林口服給藥、起效慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其副作用是出血，常見(jiàn)的是泌尿生殖道，其次胃腸道出血，最嚴(yán)重者為顱內(nèi)出血[4]。低分子肝素鈉具有高抗Ⅹa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性的作用，能促進(jìn)血管t-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用。

本組資料表明，ETUS聯(lián)合抗凝治療較單純藥物治療能加快血栓溶解，考慮與下列因素有關(guān)，ETUS具有空化效應(yīng)，能促使抗栓藥物或溶栓、抗栓物質(zhì)向血栓內(nèi)部滲透，促進(jìn)血栓溶解，提高溶栓藥物的治療效果，特別是能明顯加強(qiáng)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)的溶栓效果，使血栓溶解[5]。考慮ETUS治療加強(qiáng)了低分子肝素鈉、華法林的藥物療效，從而更快更明顯地加快了血栓的溶解。此外ETUS本身可抑制凝血酶系統(tǒng)活性使纖溶活性加強(qiáng)，血栓溶解[6]，以上作用使得ETUS治療組療效明顯高于對(duì)照組。ETUS治療組使心室最大射血分?jǐn)?shù)提高明顯，室壁運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組。有人認(rèn)為[7]頓抑心肌的產(chǎn)生是自由基損傷所致，當(dāng)毛細(xì)血管和吻合支開放，側(cè)支循環(huán)建立是清除自由基的最有效方法，也是促使頓抑心肌功能恢復(fù)的最佳措施。推測(cè)ETUS治療不僅能促使左房血栓溶解，還能改善病變冠狀動(dòng)脈的供血，還可能促使周圍小血管的開放，加速自由基的清除。但由于我們臨床條件所限，尚不能證實(shí)，確切的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。122例病人出院后繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療，定期檢測(cè)PT，使INR值維持在2～3之間，經(jīng)治療1年仍有15例患者TEE檢查有血栓存在，轉(zhuǎn)心胸外科行手術(shù)治療2例，術(shù)中觀察血栓明顯機(jī)化，無(wú)新鮮血栓附著。

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(收稿日期:2010-03-02)