鎖骨鉤鋼板在治療Ⅲ度肩鎖關節脫位中的應用

[摘要] 目的 觀察采用鎖骨鉤鋼板內固定治療Ⅲ度肩鎖關節脫位的臨床療效。方法 采用鎖骨鉤鋼板內固定治療符合診斷標準的20例肩鎖關節脫位患者，觀察術后臨床療效、手術時間、住院時間、術中出血量等指標。結果 本組20例患者經治療肩關節功能優良率55.00%，滿意率為30.00%，總有效率95.00%。手術時間平均(46±15)d，術中平均出血量(250±55)mL，平均住院時間(15.3±3.5)d。結論 采用鎖骨鉤鋼板內固定治療Ⅲ度肩鎖關節脫位臨床療效好，肩關節功能恢復好，術中出血量少，住院時間短。

[關鍵詞] 肩鎖關節脫位; 鎖骨鉤骨折; 內固定

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-142-02

肩鎖關節脫位多見于暴力所致，是一種常見病，屬于損傷性疾病，發病率約占全身骨折脫位發病率的4.40%～5.98%，其發病率是肩部損傷的12%[1]。Allman將肩鎖關節脫位根據肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的損傷情況分為3度。目前臨床上多采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療Ⅲ度肩鎖關節脫位。筆者自2006年6月～2009年12月采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位患者20例，取得較好的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例肩鎖關節脫位患者均為我院骨外科住院患者，其中男18例，女2例;年齡28～50歲，平均(39.0±5.4)歲;損傷部位:左側14例，右側6例;損傷原因:井下作業受傷所致者12例，因跌、摔傷所致者6例，車禍2例;從受傷至行手術治療的時間為1～8d，平均(4.5±0.4)d。

1.2 納入標準

①本組所觀察患者均符合《實用骨科學》[1]中的相關標準;②年齡28～50歲;③本組所有患者均為AllmanⅢ度肩鎖關節脫位患者。

1.3 排除標準

①排除肩關節脫位合并有其他部位骨折的患者;②排除采用手法治療者;③排除伴有心、腦、肺、肝、腎疾患而影響手術治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 內固定術前準備 在患者入院后應根據患者的年齡、病情予以常規對癥處理，并積極完善血尿便常規、心電圖、生化、出凝血時間等實驗室理化檢查，第一時間采集病史、完善病歷。同時應及時地了解患者的健康情況，對手術適應證和患者對手術的耐受能力進行綜合性評估。對合并有其他系統疾病且會影響本次手術治療的患者應于術前邀請相關專科醫師會診，以及時地控制合并癥或并發癥，以免影響正常治療。

1.4.2 手術方法 所有患者均采用臂叢加頸叢復合麻醉，均采用平臥位，可使用軟墊將患肩墊高，且使患肩舒服。手術步驟:從鎖骨外1/3處至肩峰處依次切開皮膚、皮下組織，將肩鎖關節和鎖骨遠端肩峰充分地暴露在術野;仔細檢查三角肌、斜方肌和喙鎖韌帶的受損情況;將關節內破碎的關節軟骨、軟組織和軟骨盤清除干凈;將鎖骨鉤鋼板預彎，并將尖鉤端插入肩峰下，鋼板置于鎖骨上端，并下壓鋼板使脫位的肩關節完全復位，最后用3枚皮質骨螺釘(φ=3.5mm)將鋼板固定在鎖骨;固定牢靠后可適當活動患肢肩關節，以確定固定是否牢靠、是否對肩關節的活動造成影響;修復受損的肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌和斜方肌止點等。留置引流條，依次關閉手術切口。

1.4.3 術后處理 術后常規使用低分子肝素以預防下肢深靜脈血栓的形成，并可預防性使用抗生素，以防止感染的發生。囑患者于術后第2天便開始行三角肌自主鍛煉，于術后第3天開始行肩關節功能鍛煉，以患者能耐受為度，術后第8周左右可自由活動肩關節，于術后第9個月可將固定物取出。

1.5 療效標準

參照相關文獻擬定[4]。優:肩周無疼痛，上肢肌力恢復正常，肩關節功能正常，可自如活動，經X線攝片檢查顯示肩鎖關節間隙≤4mm。良:肩周無疼痛，上肢肌力≥4級，肩關節功能部分恢復，有輕度受限，經X線攝片檢查顯示肩鎖關節間隙≤6mm。可:有輕微疼痛，上肢肌力≥3級，肩關節功能部分受限，經X線攝片檢查顯示肩鎖關節間隙≤6mm。差:肩部疼痛，夜間加重，肌力<3級，肩關節功能部分受限，無法正常活動，經X線攝片檢查顯示肩鎖關節間隙≥8mm。

2 結果

本組20例患者經采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療后療效較好，其中優良11例，占55.00%;良6例，占30.00%;可2例，占10.00%;差1例，占5.00%。優良率85.00%。手術時間40～62min，平均(46.9±15.3)min;術中平均出血量205～298mL，平均(250±55)mL，住院時間11～17d，平均(15.8±3.6)d。本組20例患者無一例發生鎖骨鉤鋼板松動。

3 討論

肩鎖關節脫位多為直接暴力引起。Allman將肩鎖關節損傷根據嚴重程度分為3度，大多學者認為對于AllmanⅠ、Ⅱ度肩鎖關節脫位損傷者宜采用非手術治療[2]，而Ⅲ度肩鎖關節脫位患者以手術治療為宜。對于本病的治療以往多采用單純鋼絲捆扎，或多針固定，或克氏針加鋼絲張力帶固定治療。肩鎖關節是一個微動關節，如果采用絕對固定就會導致術后克氏針鉆出、松動、退出、斷裂等嚴重并發病的發生，從而引起治療失敗;另外，針尖及針尾部可刺激皮膚從而引發疼痛，加重了患者的痛苦，如護理不當還可引發針眼部位的感染;此外克氏針固定不牢靠有可能損傷神經、血管，引發咯血、呼吸困難等;術后如將患肢制動則會造成肩關節粘連和活動受限，影響肩關節功能。

鎖骨鉤鋼板具有接近肩鎖關節的解剖結構的特點，過插入肩峰的鉤與鎖骨的釘板固定后可形成力學杠桿復位效應，可借助杠桿的作用使肩鎖關節復位并保持。在行鎖骨鉤鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位時應注意以下9點[3，4]:①術中要將鋼板鉤置于骨膜下，鋼板要貼附于骨質，避免鋼板尖鉤刺入軟組織，以免產生創傷性肉芽腫，造成局部疼痛。②術中鋼板塑形要貼切，防止由于杠桿作用力過大造成再次損傷或骨折[5];③由于內固定物是身體以外的異物，術后在恢復正常的前提下應盡早拆除內固定物;④選用長度適宜的鋼板，在近端應至少用3枚螺釘進行固定，螺釘長度應以剛好穿過鎖骨下方骨皮質為宜;⑤在手術過程中應膽大心細，盡量避免對鎖骨下血管、神經造成醫源性損傷;⑥將關節內的碎骨塊、軟組織徹底地清除，以免術后發生關節內紊亂，造成肩部疼痛和肩關節功能障礙;⑦鎖骨鉤應置入準確，避免因置入位置不當造成鋼板近端在皮下翹起或固定不牢固，從而影響外觀及療效，并可因摩擦而引發疼痛;⑧術畢徹底止血，并放置引流條，保持引流通暢，以防止血腫的形成;⑨修復受損的三角肌、斜方肌及其在鎖骨端和肩峰端的附著點。

鎖骨鉤鋼板具有以下優點:①本組患者所用鎖骨鉤鋼板由鈦原料所制成，而且由于其具有較好的塑形性，所以較接近于肩鎖關節的解剖結構，因此與骨質的貼附性、組織相容性均較好;②將鉤部插入肩峰后可利用杠桿的原理將鎖骨下壓，以此對抗胸鎖乳突肌與斜方肌的力量，達到肩鎖關節脫位恢復正常結構的目的，此外還為關節囊和韌帶的修復提供了持久而穩定的力學環境;③鎖骨鉤鋼板的鉤端具有直而光滑的特點，在肩峰下可輕微地滑動，因此可以在為肩鎖關節提供足夠穩定性的同時，還可允許生理性微動;④鎖骨鉤鋼板固定牢固，在術后早期即可進行肩關節功能鍛煉，這有利于肩關節功能的恢復。本研究結果也表明患者經采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療后療效較好，優良率高達85.00%。所有患者鎖骨鉤鋼板牢靠，均未見松動;而且術中出血量少，住院時間短，術后功能恢復好。

[參考文獻]

[1] 謝寧，茍三懷，劉巖，等. 肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2002，10(13):1292-1294.

[2] 王亦璁，孟繼懋，郭子恒. 骨與關節損傷[M]. 第4版. 北京:人民衛生出版社，2007:306.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第4版. 北京:人民軍醫出版社，2005:487.

[4] 孫文曉，張忠仆，劉平，等. 肩鎖鉤鋼板在鎖骨外側段骨折治療中的應用[J]. 中華創傷雜志，2007，10(23):732-733.

[5] 范王君，劉清華，劉美華. 鎖鉤鋼板治療肩鎖關節脫位36例療效觀察[J]. 實用骨科雜志，2007，14(12):739-741.

(收稿日期:2010-03-08)