食管氣管支氣管瘺外科治療

[摘要] 目的 探討外科治療食管氣管支氣管瘺的臨床效果，旨在提高診治水平。方法 回顧性分析2005~ 2009年收治食管氣管支氣管瘺6例患者的臨床資料，采用切斷食管與氣管或支氣管之間的瘺管，分別修補消化道和呼吸道瘺口。結果 所有手術患者均安全渡過圍手術期，無手術死亡病例。結論 食管氣管支氣管瘺很少自行閉合，一旦確診，如病情允許應積極手術。

[關鍵詞] 食管氣管瘺; 食管支氣管瘺; 外科治療

[中圖分類號] R635 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-119-02

食管氣管瘺和食管支氣管瘺臨床上很少見，由于常缺乏典型癥狀(Ono征)，早期診斷困難，長期內科治療預后差，延誤診治。我們收治的6例食管氣管瘺和食管支氣管瘺，經外科手術治療取得滿意效果。報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

6例中女4例，男2例。年齡3 ~68歲，平均(47±16)歲。食管氣管瘺4例，食管支氣管瘺2例。瘺管長度1.0~3.5cm，瘺管口徑0.4~1.3cm。原發病為食管異物2例，食管癌術后胸腔胃支氣管瘺1例、氣管瘺1例，先天性支氣管食管瘺1例，創傷性食管氣管瘺1例。臨床癥狀主要表現為進食后嗆咳，流質飲食癥狀更明顯，可以咳出進食食物，偶有氣急、咳血，常有發熱及反復發作的肺炎。肺部體征為呼吸音降低，聞及濕啰音，肺部叩診濁音。4例經食管復方泛影葡胺造影確診，胃鏡檢查發現瘺口3例，2例經纖支鏡檢查發現瘺口，1例經64排CT確診。

1.2 方法

6例均采用手術治療，雙腔氣管內插管全身麻醉，切斷食管與氣管或支氣管之間的瘺管，氣管、支氣管、食管缺損處分別縫合修補，并用胸膜、肌肉等活體組織包裹氣管側瘺口，外涂生物膠以減少瘺復發。肺部有嚴重病變者，同時切除病變肺葉。

2 結果

本組1例直接行瘺管結扎，術后3d復方泛影葡胺消化道造影，仍有瘺口通向氣管，飲水有嗆咳。手術后2周再次手術，切斷瘺管并分別縫合食管及氣管治愈。1例食管癌術后、術中發現原來賁門處與氣管有瘺口，兩者呈胼胝體樣粘連，分離胸腔胃瘺口周圍組織，分開胸腔胃與支氣管，3-0無損傷線分別縫合兩瘺口。4例直接切斷食管與氣管或支氣管之間的瘺管分別縫合，同時右下肺葉切除1例。所有患者均安全渡過圍手術期，無手術死亡病例，均恢復正常飲食，食管氣管支氣管瘺修補成功。

3 討論

食管氣管支氣管瘺有先天性和后天性兩種，以后者較多。先天性系胚胎發育早期，內胚層前腸貫通不全的發育畸形，食管空泡期發育障礙造成食管氣管分割不全形成食管氣管瘺[1]。先天性瘺管的內壁大多被覆鱗狀上皮[2]，瘺管外壁光滑，瘺周圍缺乏炎癥改變，無粘連腫大的淋巴結。先天性食管氣管支氣管瘺成年后才出現典型癥狀，可能與以下原因有關:(1)瘺管較細，肺部及氣管癥狀比較輕;(2)瘺口處有一層較薄的隔膜，早期未破;(3)瘺口處黏膜形成皺襞，吞咽時形成單向活瓣，食物不宜誤入氣管內;(4)食管處瘺口低，氣管瘺口高，瘺管外肌肉收縮等可以使瘺管變窄或關閉。成年后瘺管隔膜破裂、食管支氣管協調功能破壞及炎癥造成黏膜固定等引起典型癥狀進食后嗆咳，特別是咳出食物殘渣而確診。后天性食管氣管支氣管瘺主要是由創傷、炎癥、腫瘤、食管異物等引起，一般瘺管周圍粘連明顯，瘺管極不光滑。檢查首選食管復方泛影葡胺造影，其次是胃鏡檢查、支氣管鏡和64排CT等。

食管氣管支氣管瘺治療方法較多，有內科保守治療、內鏡及介入治療和手術治療等。晚期腫瘤不能耐受手術的瘺，一般采取內科保守治療，控制感染，保留胃管或腸外營養。近年來隨著介入、內鏡等新技術的應用，食管帶膜支架植入，可以通過物理方法遮蓋瘺口恢復進食，防止異物進入呼吸道，控制吸入性肺炎，是惡性腫瘤患者有效的姑息性治療方法，可以迅速改善患者的癥狀。畢明剛等[3]報道125I粒子覆膜支架治療惡性食管氣管瘺19例取得良好效果，該支架不但能迅速終止瘺，并且攜帶的125I粒子對腫瘤組織長期照射，不斷地消耗腫瘤干細胞使腫瘤細胞死亡，是晚期食管癌、不能耐受手術患者的選擇。另外內鏡下電灼和金屬鈦夾縫合術對瘺口較小的病變效果較好。對于食管氣管瘺不能手術治療者，需長期腸內營養的患者可以在內鏡引導及介入下，經皮穿刺胃造瘺或空腸造瘺放置營養管，該方法有操作簡便、快捷、創傷小、不需要全身麻醉等優點。

食管氣管支氣管瘺很少自行閉合，一旦確診，如病情允許應積極手術。手術方法主要有三種，即瘺管直接結扎術、切除瘺管食管氣管支氣管分別修補術、食管改道術。巫國勇等[4]報道，19例氣管食管瘺和支氣管食管瘺分別采用內科保守治療、食管支架植入術和手術治療，內科保守治療組改善8例，死亡2例，食管支架植入術3例治愈，手術組6例全部治愈。結論是能耐受手術者，首選手術治療。劉建明等[5]報道較大的瘺口用牛心包片補充殘缺部分，中間再輔以附近胸膜或肌瓣相隔離，術后恢復良好。本組1例采用瘺管直接結扎術，手術失敗，后均采用切除瘺管食管氣管分別修補術治愈。手術的關鍵是查找瘺口，食管瘺口常發生在食管中段、氣管分叉5cm范圍內，支氣管側85%在下肺背段膜部[6]。瘺管周圍一般粘連嚴重，應細心分離，切除瘺管后氣管、支氣管、食管缺損處分別縫合修補，同時在兩者間置入胸膜、肌肉瓣等組織包裹氣管側瘺口，并且外涂生物膠以減少瘺復發。如病變側肺葉同時伴器質性病變應同時切除。

本病非手術治療預后差，術中找到瘺管切除并修補食管及呼吸道瘺口，均可獲得滿意結果。為了預防肺部并發癥的發生或進一步的加重，一旦確診此病，可以采用保守治療改善患者的營養狀態及肺部癥狀，積極術前準備，為手術治療打下基礎，盡早手術。

[參考文獻]

[1] 李櫻子. 先天性食管閉鎖并氣管食管瘺病因的胚胎學探討[J]. 中華兒科外科雜志，2005，26(7):382-396.

[2] Ramo OJ，Salo JA，Mattila SP. Congenital bronchoesophageal fistula in the adult[J]. Ann Thorac Surg，1995，59:877.

[3] 畢明剛，陳文琰. 內鏡下置放125I粒子覆膜支架在惡性食管氣管瘺中的應用[J]. 河北醫藥 2009，31(1):58-59.

[4] 巫國勇，龐景灼，程超，等. 氣管、支氣管-食管瘺的臨床診治[J]. 實用醫學雜志，2008，24(15):2663-2664.

[4] 劉建明，何喜，王志強，等. 惡性腫瘤致食管氣管支氣管瘺15例診治分析[J]. 山東醫藥，2009，49(18):30-31.

[5] 田榮閣，王榮有，姚憲章，等. 食道支氣管瘺四例報告[J]. 白求恩醫科大學學報，1986，12(4):345.

(收稿日期:2010-03-09)