不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

[摘要] 目的 分析不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。方法 24例經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的不典型肝膿腫患者納入研究，回顧性分析其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)及相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)果 不典型肝膿腫主要表現(xiàn)為增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶周圍一過性肝段性強(qiáng)化，病灶分隔輕度強(qiáng)化;門脈期持續(xù)性強(qiáng)化，病灶范圍縮小或不變。結(jié)論 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查有助于不典型肝膿腫的診斷，熟悉CT征象及病理基礎(chǔ)有利于提高疾病的診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 肝膿腫; 斷層攝影術(shù)/ X線計(jì)算機(jī); 病理學(xué)

[中圖分類號(hào)] R575.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)13-79-02

Dynamic Enhanced CT Manifestations and Pathologic Basis in Atypical Liver Abscess

ZHANG Xueqin1 CHEN Guangwen2 WANG Yinglin1

1.Department of Radiology，Chongqing Municipal Beibei Hospital Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400700，China;2.Department of Radiology，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] ObjectiveTo analyze the dynamic enhanced CT manifestations and pathologic basis in atypical hepatic abscess. Methods Dynamic enhanced CT findings and correlated pathologic basis in 24 cases of atypical hepatic abscess which were proven by operation or clinical data were retrospectively analyzed. ResultsIn the arterial phase of enhanced CT，the slightly separating enhancement of the focus and temporal hepatic segments enhancement around the focus were found. In the portal vein phase，the persistent enhancement was found and the focus diminished or unchanged. ConclusionDynamic enhanced CT examination is helpful in the diagnosis of atypical hepatic abscess. To be familiar with CT manifestations and pathologic basis is favorable to improve the diagnosis and differential diagnosis of the diseases.

[Key words]Liver abscess; Computed tomography/X-ray; Pathology

不典型肝膿腫是膿腫早期或蜂窩組織炎階段，膿腫未液化或小部分液化[1]，其CT征象不典型，診斷與鑒別診斷有一定的困難。筆者分析不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT征象及病理基礎(chǔ)，加深對(duì)CT征象的理解和認(rèn)識(shí)，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的不典型肝膿腫24例，其中6例為多病灶，共計(jì)33個(gè)病灶。男18例，女6例。年齡20～71歲，平均51.2歲。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。其中1例為肝移植術(shù)后，3例膽囊切除術(shù)后，1例為拔牙后敗血癥。

1.2 掃描方法

采用西門子Sensation 16層螺旋CT進(jìn)行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)為:管電壓120KV，管電流200～220mA，掃描準(zhǔn)直器0.75mm，螺距0.75，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512。采用非粒子型造影劑碘海醇75～100mL(1.5mL/kg體重)，高壓注射器團(tuán)注，速率為2～3mL/s，延遲時(shí)間25s(動(dòng)脈期)、60s(門脈期)。掃描范圍從肝頂至肝下緣。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、數(shù)目、大小及形態(tài)

24例患者中病灶僅位于右葉15例，僅位于左葉5例，左右葉均有4例。膿腫大小從1.5～12.6cm不等。膿腫形態(tài)呈不規(guī)則形或類圓形。

2.2 CT平掃

見圖1a、2a。24例33個(gè)病灶均表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度腫塊，密度不均，其內(nèi)散在斑片狀更低密度區(qū)，CT值8～49HU，病灶邊界模糊，位于肝包膜下者可見肝表面膨隆。有5例合并右側(cè)胸腔積液，3例合并腹水，1例同時(shí)合并胸腔積液和腹水，2例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。

2.3 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

(1)動(dòng)脈期(圖1b、2b):有19個(gè)(19/33)膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)一過性肝段性強(qiáng)化，CT值較正常強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)升高10～30HU，表現(xiàn)為病灶周圍的肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)楔形或厚薄不均環(huán)狀強(qiáng)化;33個(gè)膿腫輕度分隔強(qiáng)化，CT值低于正常肝實(shí)質(zhì)。(2)門脈期(圖1c、2c):病灶周圍肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化消退，呈一過性，膿腫呈持續(xù)性分隔強(qiáng)化，強(qiáng)化部分CT值低于或等于正常肝實(shí)質(zhì)，壞死區(qū)邊界清楚;21個(gè)(21/33)膿腫范圍縮小。

3 討論

3.1 CT增強(qiáng)征象及病理基礎(chǔ)

蘇丹柯等[2]將具有邊緣環(huán)靶征、中央液化壞死和氣體征等CT表現(xiàn)的肝膿腫稱為典型肝膿腫，無上述典型征象者稱為不典型肝膿腫。不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)反映其病理特點(diǎn)。

一過性肝段性強(qiáng)化出現(xiàn)在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，表現(xiàn)為病灶周圍出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象，呈楔形、大片狀或不規(guī)則環(huán)狀明顯強(qiáng)化，門脈期迅速消退，現(xiàn)已普遍認(rèn)為此為不典型肝膿腫和典型肝膿腫的重要征象[3]。國(guó)內(nèi)外有人統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)一過性肝段性強(qiáng)化的出現(xiàn)率為30%～75%[4，5]，筆者統(tǒng)計(jì)的不典型肝膿腫出現(xiàn)率為57.6%。Mathieu等[6]最先提出一過性肝段性強(qiáng)化，推測(cè)其與急性炎癥引起的肝靜脈栓塞有關(guān)，但無病理證實(shí)，亦沒有涉及診斷的重要價(jià)值。后來Gabata等[4]對(duì)一過性肝段性強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肝膿腫周圍的門靜脈分支有明顯的炎性浸潤(rùn)，致血管腔狹窄，從而引起了門靜脈血流減少和動(dòng)脈血流代償性增加。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶周圍受炎性浸潤(rùn)的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血高灌注，呈明顯強(qiáng)化，門脈期動(dòng)脈血內(nèi)的對(duì)比劑峰值已過，此時(shí)肝組織已獲得含對(duì)比劑的門靜脈血供而呈均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期出現(xiàn)的肝段性對(duì)比強(qiáng)化消失，而表現(xiàn)為一過性。Gabata等的研究不但解釋了這種強(qiáng)化只出現(xiàn)在動(dòng)脈期，也證明了一過性肝段性強(qiáng)化對(duì)不典型肝膿腫具有重要的診斷價(jià)值。

不典型肝膿腫多表現(xiàn)為持續(xù)性分隔強(qiáng)化，分隔強(qiáng)化可構(gòu)成典型“蜂窩征”、“多環(huán)狀”、“多囊征”、“簇狀征”等，在動(dòng)脈期可見，門脈期更明顯。Jeffrey等[5]提出了“簇狀征”是多數(shù)小膿腫(<2cm)聚集并融合呈“簇狀”或“花瓣?duì)睢保@些強(qiáng)化的影像為肝膿腫早期尚未壞死的肝組織形成的分隔或蜂窩組織炎的纖維間隔，未強(qiáng)化區(qū)是壞死的肝組織。

不典型肝膿腫增強(qiáng)掃描門脈期病灶范圍縮小，這也是不典型肝膿腫的一個(gè)重要征象。國(guó)內(nèi)外有人[6，7]指出肝膿腫在延遲期(實(shí)質(zhì)期)顯示病灶范圍縮小，是因?yàn)樵趧?dòng)脈期和門脈期膿腫周圍有水腫帶，而實(shí)質(zhì)期消失，故顯示病灶范圍縮小。筆者統(tǒng)計(jì)的不典型肝膿腫均未做實(shí)質(zhì)期掃描，21個(gè)病灶在門脈期顯示病灶范圍縮小。膿腫形成早期，膿腫液化壞死與炎性組織混雜存在，還有很多殘存的肝組織[7]。筆者分析除膿腫周圍水腫帶在門脈期消失致病灶范圍縮小外，門脈期炎性組織與殘存的肝組織強(qiáng)化，與周圍肝實(shí)質(zhì)呈等密度改變，亦可能是顯示病灶范圍縮小的原因之一。

3.2 鑒別診斷

不典型肝膿腫主要應(yīng)與巨塊型肝細(xì)胞肝癌鑒別。肝癌也可有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，但肝癌AFP值一般會(huì)升高。影像上肝癌周圍也可出現(xiàn)動(dòng)門脈瘺所致的一過性強(qiáng)化，但一般可見動(dòng)脈期早顯的門靜脈，而且肝癌由肝動(dòng)脈供血，腫瘤動(dòng)脈期就有對(duì)比強(qiáng)化，門脈期病灶范圍也不會(huì)縮小。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周康榮. 腹部CT[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:55-56.

[2] 蘇丹柯，謝東，良漱溟，等. 不典型肝膿腫CT診斷(附10例分析)[J]. 臨床放射學(xué)雜志，1998，17(6):342-343.

[3] 王之平，林海勇. 螺旋CT在肝膿腫診斷中的應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2003，18(10):726-728.

[4] Gabata T，Kadoya M，Matsui O，et al. Dynamic CT of hepatic abscesses:Significance of transient segmental enhancement[J]. AJR，2001，176(3):675-679.

[5] Jeffrey RB Jr，F(xiàn)ederle MP. Inflamtory disease and traum of the liver//In:Silverman PM(ed). CT and MRI of the liver and biliary system[M]. New York:Churchill，1990:155-179.

[6] 王夕富，白人駒，孫浩燃，等. 一過性肝段性強(qiáng)化在肝膿腫動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT診斷中的價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2003，22(2):122-125.

[7] Mathieu D，Nasile N，F(xiàn)agniez PL，et al. Dynamic CT features of hepatic abscesses[J]. Radiology，1985，154(3):748-752.

(收稿日期:2010-02-03)