早期直腸癌局部切除30例療效分析

[摘要] 目的 探討低位直腸癌經(jīng)肛局部切除的適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇。方法 回顧性分析30例經(jīng)局部切除術(shù)治療和病理證實(shí)的早期低位直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 30例早期低位直腸癌均為局部腫瘤根治性切除，無手術(shù)死亡病例，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。全部病例獲隨訪。30例早期癌中11例術(shù)后生存>5年，13例術(shù)后3～4年、5例1.5年至今仍健在。1例術(shù)后2年死于局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 對經(jīng)仔細(xì)選擇的早期低位直腸癌局部切除術(shù)是一種安全而有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌; 局部切除術(shù)

[中圖分類號] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-116-02

Efficacy of Local Excision of 30 Cases of Early Rectal Cancer

DING Yanbin1 QI Yingli2 MENG Ronggui3

1.Central Hospital of Chaoyang in Liaoning Province，Chaoyang 122000，China;2.Second Hospital of Chaoyang City，Liaoning Province，Chaoyang 122000，China;3.Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the indication and method of local tumor excision for the treatment of early low rectal cancer. MethodsThe clinical data of 30 patients with early low rectal cancer resected by operation and confirmed by pathology were retrospectively analysed. Results30 patients with early low rectal cancer were treated by local tumor excision for curative intern，no patients died and no severe complication occured in this technique. All patients were followed up carefully. Among them，11patients existed for over 5 years and 18 patients remain alive at 3～4 years(13 cases) and 1.5 years(5 cases) after operation. 1 patients died of developed local recurrences at 2 years after operation. ConclusionLocal tumor excision is a safe and effective precedure for the treatment of carefully selected early low rectal cancer.

[Key words]Rectal cancer; Local excision

近年來，對腫瘤的預(yù)防工作進(jìn)一步深入，早期直腸癌的診斷率日益提高。對早期直腸癌采取局部切除，對于保留功能、避免過度治療有非常重要意義。我們總結(jié)30例早期直腸癌經(jīng)肛門局部切除的經(jīng)驗(yàn)，以探討局部切除的適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2000年2月～2009年6月共行早期直腸癌經(jīng)肛門局部切除術(shù)30例，全部得到隨訪，所有病例均得到病理證實(shí)。30例中男性17例，女性13例。年齡32～80歲，中位年齡54歲。伴高血壓、冠心病者3例。

1.2 腫瘤位置及病理類型

腫瘤距肛緣3～5cm 23例，6～7cm 7例，瘤體呈隆起帶息肉狀21例，廣基型8例，潰瘍型1例。直徑小于1cm 9例，1～2cm 20例，2～3cm 1例。病理類型高分化腺癌21例，中分化腺癌8例，黏液腺癌1例。腫瘤侵及淺肌層4例。

1.3 局部切除方式及切除后標(biāo)本病理檢查

患者取截石位或俯臥位，使病灶處于手術(shù)操作者前方，便于暴露，充分?jǐn)U張肛門，松弛肛門擴(kuò)約肌，拉鉤牽開肛管暴露病灶，距病灶周緣2cm縫合腸壁6針，牽引標(biāo)志于病灶基底部黏膜下層中注入1/20萬腎上腺素生理鹽水10mL，使黏膜向腸腔內(nèi)局部突起，距病灶1cm用剪刀剪開黏膜層，暴露黏膜下層中的血管，電凝止血，沿黏膜下層銳性切除病灶。若侵及黏膜下肌層，距病灶1cm楔形切除腸壁全層縫合創(chuàng)面。在病灶被局部切除后，認(rèn)真仔細(xì)地對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查，明確組織類型、浸潤深度以及是否有癌組織殘留，從而決定是否需要進(jìn)一步追加切除治療。

2 結(jié)果

30例病人隨訪8個月～8年，1例死亡。要求所有患者術(shù)后每3個月做1次體檢，肝膽B(tài)超、腫瘤相關(guān)抗原、抗體測定，直腸鏡檢查。1年后改為半年間隔，每半年做1次胸片檢查。29例存活至今無復(fù)發(fā)，1例腫瘤直徑達(dá)3cm，術(shù)后行放療、化療，25個月后局部復(fù)發(fā)，追加根治性手術(shù)。第2次手術(shù)后半年，全身轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討論

早期直腸癌是指病灶局限于黏膜層和黏膜下層的大腸癌，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否無關(guān)[1]。近年來，其發(fā)病率有明顯增多趨勢，這與對大腸息肉進(jìn)行積極處理有關(guān)，同時纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用又為其診斷與治療提供了有力的工具。本組病人均在結(jié)腸鏡普查時發(fā)現(xiàn)。

Fenoglio 1978年指出結(jié)腸黏膜無淋巴管引流，而黏膜下癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低(<2%)。隨著人們更重視生活質(zhì)量，局部切除術(shù)在治療早期直腸癌中的地位已逐漸被認(rèn)可。王輝[2]報(bào)道127例直腸癌病理研究結(jié)果證實(shí)，腫瘤逆行轉(zhuǎn)移距離為1～13mm，平均為(3.7±3.6)mm，并結(jié)合國內(nèi)外資料，認(rèn)為高分化腺癌早期局部切除是合理的，但對于低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液癌不合適。本組術(shù)后隨訪結(jié)果亦證實(shí)這一點(diǎn)，其中1例黏液癌患者強(qiáng)烈要求局部切除，術(shù)后25個月后局部復(fù)發(fā)，追加根治性手術(shù)，第二次手術(shù)后半年全身轉(zhuǎn)移而死亡。

雖然局部切除有其合理性，但施行起來要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。近年來，很多權(quán)威專家以及最近顧晉[3]對美國NCCN直腸癌治療規(guī)范解讀，都對局部治療明確提出了標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤<腸環(huán)周30%;(2)直徑<3cm;(3)切緣干凈(>3mm)，可移動、非固定;(4)距肛緣<8cm;(5)T1或T2(T2要謹(jǐn)慎);(6)非淋巴血管神經(jīng)受侵犯。除此之外，如王輝所講的要考慮患者意愿，這牽涉到一系列社會問題。本組嚴(yán)格按照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但是其中如何判斷腫瘤的局部浸潤深度對于術(shù)前分期和術(shù)式選擇顯得尤為重要。雖然腔內(nèi)超聲、CT、MRI能夠有效幫助判斷，但更具有實(shí)用價(jià)值的是臨床肛門直腸指診分期。根據(jù)York.Mason報(bào)道[4]，與病理結(jié)合率為80%，即I:自由活動，為黏膜癌、黏膜下層癌。II:活動良好，病變累及肌層。III:活動差，病變累及腸壁外。IV:固定，不活動，病變累及盆壁。本組術(shù)后病理證實(shí)達(dá)到89%。病理結(jié)果是決定是否追加根治術(shù)的根本指征。本組1例癌灶為黏膜下層，但已有肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后給予肝轉(zhuǎn)移相應(yīng)治療，隨訪3年局部未再復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移也未再進(jìn)展。

早期直腸癌局部切除手術(shù)中，首先要達(dá)到切緣干凈(>3mm)，創(chuàng)面縫合一定要確切，我們認(rèn)為靠直腸腔內(nèi)壓迫，基本不可能，亦不足取。

本組切除術(shù)后，只有2例侵犯肌層，術(shù)后采取放療，其中1例直徑為3cm的病灶術(shù)后25個月復(fù)發(fā)。我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是:成敗關(guān)鍵依然是病例的選擇、手術(shù)指征掌握的是否嚴(yán)格合理。

局部切除術(shù)后的隨訪有著同樣關(guān)鍵的意義，一方面預(yù)防局部復(fù)發(fā)，同時定期復(fù)查，能對異時性原發(fā)大腸癌做出及時診斷，提高5年生存率，本組全部得到及時的隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉寶善，許玉成，王輝. 大腸肛門腫瘤學(xué)[M]. 成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1997，108:246.

[2] 王輝. 直腸癌局部切除適應(yīng)證及注意事項(xiàng)[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2006，12(1):20-22.

[3] 顧晉. 美國NCCN直腸癌治療規(guī)范(2006)解讀[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2006，26(12):902-906.

[4] Markin GB，Breen DJ，Monson JRT. The impact of new technology on surgery for colorectal cancer[J]. World J Gastroenterol，2001，7(5):612- 621.

(收稿日期:2010-03-12)