重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限的臨床分析

[摘要] 目的 本文對(duì)重度子癇前期及臍帶胎盤因素導(dǎo)致宮內(nèi)生長(zhǎng)受限病例進(jìn)行總結(jié)分析，探討出生前胎兒彩色多普勒顯像、出生孕周、新生兒Apgar評(píng)分與圍生兒結(jié)局的關(guān)系。方法 回顧性分析2002年5月~2009年12月間在我院婦產(chǎn)科住院并分娩的82例胎兒生長(zhǎng)受限患者的臨床資料，根據(jù)有無(wú)合并重度子癇前期分為:重度子癇前期組和對(duì)照組(由臍帶胎盤因素導(dǎo)致，無(wú)其他合并癥的胎兒生長(zhǎng)受限)進(jìn)行比較。結(jié)果 ①重度子癇前期組臍動(dòng)脈血流收縮末期峰值與舒張末期峰值之比(4.26±0.11)高于對(duì)照組(3.10±0.05)(P<0.05);②82例中，剖宮產(chǎn)65例(79.27%)，陰道分娩17例(20.73%)，產(chǎn)婦全部存活。重度子癇前期組圍產(chǎn)兒死亡率(20%)明顯高于對(duì)照組(3.8%)(P<0.05)。結(jié)論 胎兒生長(zhǎng)受限的圍產(chǎn)期結(jié)局較差，如合并重度子癇前期圍產(chǎn)兒死亡率顯著增高，為提高胎兒圍生期生存率，應(yīng)積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限及其合并癥的發(fā)生，并適時(shí)終止妊娠并選擇合適的分娩方式。

[關(guān)鍵詞] 重度子癇前期; 胎兒生長(zhǎng)受限; 新生兒重度窒息; 圍產(chǎn)期死亡率

[中圖分類號(hào)] R714.24+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)13-156-03

Clinical Analysis of Severe Preeclampsia Combined with Fetal Growth Restriction

CAO Na1 HAN Ling2

1.Women and Children’s Health Hospital of Xiuyan，Xiuyan 114300，China;2.Beijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076，China

[Abstract] ObjectiveTo analyze severe preeclampsia and umbilical cord placenta factors have led to cases of intrauterine growth restriction;to investigate the relationship between color Doppler imaging of fetus，birth gestational age，Apgar score of neonatal and prenatal outcome of the children. MethodsRetrospective analyzed of May 2002~December 2009 in the XiuYan hospital specially for women and children obstetrics and gynecology and maternity hospital of the 82 cases of fetal growth restriction in patients with clinical data，based on availability with severe preeclampsia include:severe preeclampsia group and the control group(led by the umbilical cord placenta，no other complications FGR)compared. Results①Severe preeclampsia group umbilical blood flow end-systolic and diastolic peak ratio(4.26±0.11)was higher than control group(3.10±0.05)，(P<0.05);②In 82 cases，65 cases of cesarean section(79.27%)，vaginal delivery of 17 cases(20.73%)，all maternal survived. Severe preeclampsia group prenatal mortality rate(20.00%)was significantly higher(3.80%)，(P<0.05). ConclusionThe fetal growth restriction of poor prenatal outcome，such as with severe preeclampsia prenatal mortality was significantly higher，to enhance the survival rate of fetal prenatal period，should actively prevent early detection of fetal growth restriction and the incidence of complications.

[Key words]Severe preeclampsia; Fetal growth restriction; Severe neonatal asphyxia; Perinatal mortality

胎兒生長(zhǎng)受限(Fetus Growth Restriction，F(xiàn)GR)是指孕周>37周、胎兒出生體重<2500g、或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差、或胎兒體重在同齡胎兒的第10百分位數(shù)以下，是圍生期的重要并發(fā)癥。FGR不僅近期會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，遠(yuǎn)期還可導(dǎo)致青少年期的體格和智力發(fā)育受損。重度子癇前期是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，其病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，血容量減少，血液法定濃縮，胎盤缺血缺氧改變，進(jìn)而影響胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，引起FGR。

近年來(lái)重度子癇前期合并FGR越來(lái)越受到關(guān)注，其圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒重度窒息率明顯高于無(wú)其它合并癥的FGR病例。本文比較了7年內(nèi)30例重度子癇前期合并FGR與52例對(duì)照組孕婦的分娩前多普勒血流參數(shù)、新生兒Apgar評(píng)分和妊娠結(jié)局，以分析重度子癇前期合并FGR的治療和監(jiān)護(hù)，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式提高圍產(chǎn)兒存活率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年5月～2009年12月在遼寧省鞍山市岫巖婦幼保健院住院并分娩的82例FGR患者，年齡23～36歲，平均29歲，孕周33～38周。根據(jù)有無(wú)合并重度子癇前期分為重度子癇前期組和對(duì)照組，進(jìn)行分析比較。被選入者均月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)史明確。其中雙胎妊娠1例，均為初產(chǎn)婦。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用惠普-2000型多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。孕婦采用平臥位，先常規(guī)檢查胎頭位置、雙頂徑、頭圍腹圍、股骨肱骨長(zhǎng)度、內(nèi)臟情況、羊水及胎盤成熟度。應(yīng)用CDFI檢測(cè)臍動(dòng)脈(UMA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)的血流信號(hào)，同時(shí)進(jìn)行頻譜多普勒檢測(cè)，檢測(cè)收縮期最大血流速度與舒張末期最大血流速度，計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢測(cè)出UMA、MCA的收縮期最大血流速度與舒張末期最大血流速度的比值(S/D)和阻力指數(shù)(RI)。取樣容積置于臍帶游離段，每例至少獲得五個(gè)以上滿意的心動(dòng)周期頻譜波形，同時(shí)凍結(jié)圖像進(jìn)行頻譜分析，測(cè)量并記錄S/D和RI值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期及FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)依照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版[1]。

彩色多普勒監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):晚期至足月妊娠，當(dāng)S/D>3.0、RI>0.8視為臍血流值增高[2]。

胎心率無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)。NST有反應(yīng)型:至少有2次以上胎動(dòng)，伴隨胎心率加速幅度>15bpm，持續(xù)時(shí)間>15s，基線在(120～160)次/ min之間;NST無(wú)反應(yīng)型:胎動(dòng)在2次以下，或胎心無(wú)加速或加速低于上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)收集的資料進(jìn)行整理，用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒UMA的S/D值、RI值

重度子癇前期組與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)UMA的S/D值和RI值均較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組結(jié)果比較見表1。

其中重度窒息共9例，死亡6例(包括3例死胎)。孕齡在35~37周的圍產(chǎn)兒無(wú)1例重度窒息，預(yù)后良好。而小于35孕周組和大于37孕周組的新生兒窒息及死亡率均高于此組。結(jié)果見表2。

2.2 FGR合并重度子癇前期與對(duì)照組圍產(chǎn)兒死亡率比較

重度子癇前期組圍產(chǎn)兒死亡率(20%)明顯高于對(duì)照組(3.8%)(P<0.05)。82例中，剖宮產(chǎn)65例(79.27%)，陰道分娩17例(20.73%)。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率(6.67%)明顯低于陰道分娩組(75%)，見表3。

3 討論

3.1 胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生的相關(guān)因素

胎兒生長(zhǎng)受限是圍生期重要并發(fā)癥，其發(fā)病率為2.75%～15.53%，我國(guó)的發(fā)病率平均為6.39%，其圍生兒病死率為正常兒的4～6倍[1]，所以越來(lái)越受到產(chǎn)科的重視。FGR是一種多病因疾病，40%的患者病因不明確，在各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任一環(huán)節(jié)均可導(dǎo)致FGR的發(fā)生。其主要危險(xiǎn)因素分為母體因素、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素。

3.1.1 臍帶胎盤因素 包括臍帶過長(zhǎng)并過度扭轉(zhuǎn)、臍帶過短、臍帶假結(jié)、副胎盤、胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤絨毛間隙血池、胎盤部分粘連。臍帶是胎兒與母體之間血液和營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)交換的紐帶，是胎兒在宮內(nèi)維持生長(zhǎng)發(fā)育的必要條件，如在分娩前由于各種原因?qū)е履殠а苎h(huán)受阻，均可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。臍動(dòng)脈血流異常發(fā)生在臨床癥狀之前，胎盤血管阻力增加，臍動(dòng)脈出現(xiàn)變化最早，所以利用多普勒超聲常規(guī)檢查臍動(dòng)脈血流用來(lái)輔助診斷FGR是非常簡(jiǎn)便有效的方法[4]。

3.1.2 重度子癇前期與FGR相互關(guān)系 重度子癇前期是孕期常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全和健康。重度子癇前期導(dǎo)致FGR有兩方面因素:(1)重度子癇前期患者本身因子宮螺旋小動(dòng)脈痙攣收縮導(dǎo)致狹窄，使子宮肌放射動(dòng)脈開口進(jìn)入絨毛間隙的血流受阻，蛻膜層螺旋動(dòng)脈血流減少[5]，導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，影響胎兒對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致FGR;(2)重度子癇前期患者全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，管腔變窄，血管內(nèi)皮損傷，增加體液及蛋白通透，發(fā)生水腫、蛋白尿、高血壓、血液濃縮，胎盤血流量減少，胎盤絨毛退行性變，胎盤中酶活性降低，有關(guān)糖原的酵解酶活性減少，葡萄糖利用率降低，胎盤功能減弱，造成慢性葡萄糖供應(yīng)不足，全身各器官缺血缺氧，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

3.2 臍動(dòng)脈S/D的意義

FGR患者胎盤絨毛血管分支減少，絨毛間質(zhì)與血管比增加，絨毛發(fā)育遲緩，絨毛小動(dòng)脈總截面積減少，循環(huán)阻抗增加，胎盤灌注下降，導(dǎo)致胎盤血流阻力增加，使臍血流S/D值升高，這對(duì)判斷胎兒預(yù)后有一定價(jià)值。當(dāng)胎盤血流阻力增加時(shí)，導(dǎo)致臍血流阻力增高，使進(jìn)入胎盤血氧減少，從而導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧，長(zhǎng)期的宮內(nèi)缺氧使胎兒腎臟的血流量減少，造成羊水減少，影響宮內(nèi)環(huán)境。

早孕期陰式彩色多普勒在7周即可顯示臍血管，表現(xiàn)為動(dòng)脈頻譜，僅有收縮期單峰狀血流信號(hào)，無(wú)舒張期信號(hào)。9周后開始顯示3根血管。11～12周臍動(dòng)脈開始出現(xiàn)舒張期血流信號(hào)。12～17周舒張期血流有一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定的增加，舒張?jiān)缙跓o(wú)切跡，舒張期保持較大的血流速度，血管阻力迅速下降。

S/D是指心臟收縮期最大血流速度與心臟舒張期最低血流速度的比值。外周阻力越大，血流速度下降越大，D值越小，甚至出現(xiàn)舒張末期血流缺失，S/D值越高。隨著妊娠的進(jìn)展，S/D值不斷增高，至28周后處于穩(wěn)定水平，S/D<3為正常。妊娠晚期S/D越高，胎兒危險(xiǎn)性越大。如舒張期血流缺失或倒轉(zhuǎn)，強(qiáng)烈提示胎盤循環(huán)障礙，可造成胎死宮內(nèi)或圍產(chǎn)兒嚴(yán)重不良結(jié)局[6]。

臍動(dòng)脈舒張末期血流的建立可能與孕14周時(shí)子宮血流量突然增加并形成連續(xù)的絨毛間隙循環(huán)有關(guān)，中期或晚期妊娠若測(cè)及臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失(Absence end-diastolic Velocity，AEDV)，則為異常指標(biāo)可以預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局[7]。本文82例FGR病例中，出現(xiàn)AEDV病例共4例，死亡3例，存活1例為重度子癇前期合并FGR(孕31周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)AEDV波形，胎心無(wú)異常;孕33周時(shí)檢查NST無(wú)反應(yīng)型，促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)娩出新生兒重度窒息，送新生兒重癥監(jiān)護(hù)室)。出現(xiàn)AEDV者80% NST異常，且AEDV多在胎兒監(jiān)護(hù)異常之前出現(xiàn)，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況更具意義。NST與胎兒生物物理評(píng)分(BPS)等是監(jiān)測(cè)胎兒簡(jiǎn)便快捷的手段，但兩種方法都受胎兒成熟度的影響，不宜單獨(dú)用于胎兒宮內(nèi)安危的判斷。臍血流S/D值監(jiān)測(cè)是在NST及BPS基礎(chǔ)上估計(jì)胎兒宮內(nèi)安危、決定分娩時(shí)機(jī)的重要手段，當(dāng)臍血流出現(xiàn)中斷與返流波形時(shí)，圍產(chǎn)兒病死率極高，胎兒預(yù)后不良。因此，臍血流監(jiān)測(cè)是了解胎兒胎盤循環(huán)的指標(biāo)之一，也是判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要標(biāo)志。

3.3 重度子癇前期合并FGR的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇

重度子癇前期的治療原則為在休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容的基礎(chǔ)上合理用藥。在妊娠中期治療的目的是控制病情，在不增加孕婦并發(fā)癥的同時(shí)延長(zhǎng)孕周可以改善圍生兒結(jié)局[8]。終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇很重要，有學(xué)者認(rèn)為[9]，重度子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)為孕齡<24周或>35周者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠;孕齡在28～35周者盡量期待治療。

本文結(jié)果示重度子癇前期合并FGR患者35～37孕周時(shí)分娩對(duì)圍生兒影響最小，應(yīng)考慮終止妊娠避免病情惡化。隨著孕周的增加，胎盤梗塞加重，老化，退行性變，缺血缺氧嚴(yán)重，導(dǎo)致胎兒窘迫，羊水糞染加重，胎糞吸入率增加，F(xiàn)GR對(duì)缺氧耐受性差，宮縮時(shí)胎盤血流暫時(shí)中斷更加重缺氧。本研究中觀察82例圍生兒預(yù)后，剖宮產(chǎn)新生兒窒息率低于陰道分娩組新生兒窒息率。FGR兒大多數(shù)易發(fā)生宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)程中對(duì)宮縮時(shí)的缺氧耐受力差，故產(chǎn)前應(yīng)充分估計(jì)胎兒耐受分娩的能力，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征。

綜上所述，對(duì)FGR合并重度子癇前期患者應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、積極治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在有效控制病情及改善胎兒宮內(nèi)情況時(shí)，終止妊娠時(shí)機(jī)在孕35～37周較為適宜，過早或過遲結(jié)束分娩均增加新生兒重度窒息率及圍生兒死亡率。適時(shí)終止妊娠及選擇正確的分娩方式對(duì)降低圍生兒死亡率及改善母嬰預(yù)后具有極其重要的意義。

4 結(jié)論

(1)監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流參數(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)重度子癇前期FGR產(chǎn)科并發(fā)癥。早期診斷、早期治療，針對(duì)病因進(jìn)行有效干預(yù)，降低圍生兒死亡率。(2)剖宮產(chǎn)分娩可以降低FGR窒息率。82例中，剖宮產(chǎn)65例(79.27%)，陰道分娩17例(20.73%)。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率(6.67%)明顯低于陰道分娩組(75.00%)。(3)選擇合適的分娩時(shí)機(jī)有助于改善FGR預(yù)后。重度子癇前期合并FGR患者35～37孕周時(shí)分娩對(duì)圍生兒影響最小，應(yīng)考慮終止妊娠以降低胎兒重度窒息發(fā)生率。

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(收稿日期:2010-03-15)