無創通氣在急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征中的應用

[摘要] 急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)按誘因分為肺內型和肺外型，嚴重肺部感染為肺內型ALI/ARDS的主要誘因一旦出現其病死率甚高。無創正壓通氣用于治療感染性肺內型ALI/ARDS，已有較多的成功經驗;本文從病理生理學基礎、呼吸機參數設置、成功的案例、治療失敗的原因及對策、治療成功的撤機時機等方面綜述。

[關鍵詞] 急性肺損傷; 急性呼吸窘迫綜合征; 感染性; 肺內型; 無創通氣

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-19-03

1994年，美歐聯合發表了急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義和診斷標準的共識報告[1]，認為ALI/ARDS是由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭;其誘因可分成兩大類，即肺部原因引起的直接肺損傷因素(肺內型)和肺外原因導致的間接肺損傷因素(肺外型)。既往研究[2]報道，肺內型ALI/ARDS的主要誘因為肺炎(90%);嚴重肺部感染的患者一旦出現感染性肺內型ALI/ARDS，其病死率高達31.0%~84.6%[3]。無創正壓通氣(NIPPV)治療是機械通氣在ALI/ARDS治療上的進步和完善，在國內非典型性肺炎(SARS)流行期間，NIPPV廣泛應用于臨床治療SARS患者，取得了一些治療ALI的成功經驗與初步共識[4];國內亦積累了較多成功經驗[5，6]，本文將對此進行綜述。

1 應用無創正壓通氣治療的病理生理學基礎

感染性因子主要引起肺實質的浸潤，產生肺實變、肺水腫及肺不張;老年人、有基礎疾病的患者及一些特殊病原體的感染者(支原體、衣原體、病毒等)所致的嚴重肺部感染易引發ALI/ ARDS。ARDS為非心源性肺水腫、肺間質透明膜形成性疾病，主要引起通氣/血流比例失調和肺內動靜脈分流性疾病，導致肺泡換氣障礙而發生缺氧，隨病情發展，有效肺泡通氣單位減少，彌散功能下降，也可引起PaCO2升高。無創正壓通氣治療的目的為保證適合患者代謝所需的肺泡通氣量和糾正低氧血癥及改善氧運送。

無創正壓通氣治療是通過面罩給予吸氣時的壓力支持和呼氣末正壓(PSV+PEEP)的通氣方式;搶救ALI/ARDS時，PEEP能提高患者的功能殘氣量，使肺內分流量得以降低，改善患者換氣功能障礙，患者吸入低于60%濃度的氧氣就能將PaO2提高到能維持組織氧合代謝需要。況且，無創正壓通氣主要提供部分呼吸支持，感染性肺內型ALI/ARDS患者呼吸頻率較高，潮氣量減少，更適合壓力支持通氣。

2 無創正壓通氣模式的選擇和參數的設定與調節

理論上，有創通氣采用的各種通氣模式均可用于無創正壓通氣。但臨床使用的通氣模式多為壓力支持模式(PSV)，或加呼氣末正壓(PEEP)、持續氣道內正壓通氣(CPAP)、雙水平氣道內正壓通氣(BIPAP)、輔助控制通氣(ACV);容積切換的ACV平均氣道壓力明顯高于壓力切換的PSV，患者舒適程度PSV明顯高于ACV，所以PSV更易于被患者所接受;采用PSV模式時吸氣壓一般多從較低的吸氣壓(8~10cmH2O)始，逐漸上調至患者能夠耐受，并使潮氣量(VT)≥(7~10mL)/kg，RR<25次/min。

應用呼氣末正壓(PEEP)是ARDS肺保護性通氣策略之一，它可以促進氧合、防止呼氣末肺泡萎陷，抑制炎性介質釋放[7，8]。PEEP常用水平為(5~15)cmH2O，最大不應超過20cmH2O[9]。李欣等[10]觀察了16例肺內型急性呼吸窘迫綜合征患者在進行機械通氣時應用不同水平PEEP通氣對患者的影響，結果顯示，PEEP在5mmH2O以下對患者的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2影響有限，當PEEP升至10mmH2O時，患者的PaO2、PaO2/FiO2有明顯的升高，呼吸系統順應性(Crs)增大，氣道峰壓(Ppeak)和氣道平臺壓(Pplat)也明顯增高，平均動脈壓(MAP)明顯降低，加大PEEP到15mmH2O時，患者PaO2/FiO2未進一步改善，Ppeak和 Pplat增高幅度顯著，有縱隔氣腫出現，說明PEEP通氣能改善部分肺內型ARDS患者的氧合和呼吸系統順應性，但高水平的PEEP對肺內型ARDS患者來說，發生肺損傷可能性較大。因此有學者提出，通過描記壓力——容積曲線(P-V CHIVe)判斷低位拐點(1ower inflexion point，LIP)的方法被認為是選擇最佳PEEP水平的有效手段，但對于肺損傷部位不均或肺實變范圍較大的ARDS患者則可能描記不出[11，12];另外，PEEP-PaO2，可以和PEEP——順應性曲線共同判斷最佳PEEP水平;但患者PaO2的增加還與心輸出量、低氧性肺血管收縮等肺泡復張以外的因素有關，所以在把氧合作為最佳PEEP水平的判斷標準時應特別謹慎[13，14];選擇最佳PEEP應>LIP+2cmH2O，讓肺泡保持開放，減少高切變力的發生，還應減少不必要的呼吸機斷離，以實現肺開放策略[15]。

感染性肺內型ALI/ARDS患者并不一定每天24h持續進行無創正壓通氣治療，具體視病情而定，通常第1天使用時間最長，可持續進行，如動脈血氣和癥狀改善，可逐日減少通氣時間，延長卸除面罩時間直至停止通氣支持。

3 無創正壓通氣救治ALI/ARDS的評價

韓芳等[6]回顧性總結了120 例嚴重急性呼吸窘迫綜合征(SARS)合并感染性肺源性ALI/ARDS患者呼吸衰竭的發生情況、動脈血氣特點及BIPAP治療反應。研究表明，SARS合并感染性肺內型ALI/ARDS患者的呼吸衰竭既有換氣功能障礙，也存在通氣功能受損，應用BIPAP輔助通氣可以有效改善血氧、降低插管率;SARS患者的呼吸衰竭適合應用BIPAP 治療，但應注意肺通氣保護策略。

張永紅等[16]總結了6例腎移植術后真菌性肺炎并發ARDS經采取免疫抑制劑減量或停用，抗真菌治療，輔以無創通氣治療等成功經驗時指出，真菌性肺炎發展到肺內型ARDS時，病情發展快而兇險，機械通氣是治療其最重要、也是無可替代的手段之一[17]。當吸入氧氣濃度達60%以上，而PaO2<8kPa時，就要考慮呼吸機輔助呼吸以改善低氧血癥;應盡早給予無創正壓通氣治療，而非選擇氣管插管呼吸機通氣治療，因為后者易導致混合性細菌感染，令患者病情更加復雜難治。

王金德等[18]總結了無創通氣搶救9例肺內型ARDS:其中粟粒性肺結核2例，重癥病毒性肺炎6例，急性間質性肺炎(AIP)1例。報道顯示，NIPPV完全適用于肺內型ARDS的搶救，且通氣模式選擇、參數設定和調整相對方便和可靠，通氣支持期間積極的病因治療和基礎治療是成功脫機的關鍵。

王索熙[19]回顧了應用無創呼吸機治療14例急性呼吸窘迫綜合征患者，其中由重癥肺炎所致的肺內型ARDS患者8例，經予無創正壓通氣等治療，有6例患者于7~12d順利脫機，1例經10~16h通氣后，SpO2<0.90，痰液多，引流困難，改為氣管插管，行有創通氣治療，另1例患者因年齡大，病因未解除，并發多臟器功能衰竭死亡。成功經驗說明:針對肺內型ARDS患者，早期應用無創正壓通氣治療，可避免氣管插管及造瘺帶來的機會性損傷，保護氣道防御功能，減少有創通氣相關并發癥的發生率、病死率，值得推廣應用。

4 NIPPV治療失敗原因分析及對策

4.1 NIPPV治療失敗原因

無創正壓通氣(NIPPV)是目前最常用的機械通氣技術，治療感染性肺內型ALI/ARDS有較好的效果，但由于上機過程中的多種原因也可導致失敗，大致有:①通氣模式和參數設定不合理;②患者不耐受，致治療時間過短或輔助通氣不足，造成治療失敗;③面罩和管道的重復呼吸;④氣道阻塞;⑤罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，也會明顯影響輔助通氣效果和同步性。

4.2 NIPPV上機失敗的對策

①上機時必須具備相應條件:患者必需有自發性呼吸;有足夠的意識來維持氣道通暢;有清除氣道分泌物的能力;可以較好的配合治療;能夠較好的保持面罩的密閉性;血流動力學較穩定性[20]。②及時更換通氣模式:若潮氣量、通氣壓力設置過低，將無法達到理想的輔助通氣效果，及時調整潮氣量(VT)、通氣壓力數值，以使患者感覺舒適為止。③全面收集患者資料，以和藹、熱情的態度與患者進行溝通，做好上機前的解釋工作，鼓勵患者配合，逐漸延長上機時間使患者適應。對未接受過無創正壓通氣的患者，使用鼻(面)罩有一適應過程，要盡可能運用通俗易懂的語言強調其無創性、不影響自主呼吸等優點，消除患者緊張情緒，使其主動配合治療，以獲得最好的治療效果[21]。④選擇合適的連接方法，建議備用多種連接方法，讓患者試戴后選擇適合自己的連接方法。多數患者對鼻罩耐受性較好，而對鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性較差。⑤注意改善人機同步性，人機不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。要采用同步觸發性能好的呼吸機(如流量觸發、容量觸發等)，合理使用PEEP，選擇合適的PEEP數值;經常檢查有無漏氣和應用同步性能較好的模式(如PSV)有利于改善人機同步性。⑥減少死腔，面罩本身的死腔存在管道的重復呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。可選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸，提高療效。⑦改善氣道阻塞，經常鼓勵患者少而多次飲水、咳嗽、排痰及處理鼻腔結痂、分泌物，有利于改善氣道阻塞，提高療效。⑧盡管無創正壓通氣治療感染性肺內型ALI/ARDS有較好的效果，可作為一種呼吸支持治療方式應用，但在應用過程中如果患者病情迅速惡化，應積極行氣管插管進行有創機械通氣治療[22，23]。ALI/ARDS診斷和治療指南(2006)[24]中指出:無創正壓通氣可明顯降低氣管插管率，并有減少ICU住院時間及降低住院病死率的趨勢。指南指出，如給予1～2小時后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續應用無創正壓通氣治療。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示無創正壓通氣治療失敗，應及時改為有創通氣。

5 無創正壓通氣治療成功后的撤機時機

應用無創正壓通氣治療成功后，可選擇合適的時機撤機，Nava等認為試停機3h后呼吸平穩且符合以下指標即可[25]:SpO2>90%，Fi02<40%，pH>7.35，呼吸頻率<35次/ min、血流動力學穩定、無明顯呼吸困難、無神經精神壓抑狀況。如果沒有明確的撤機指標，則應延長無創呼吸機的使用時間。

6 小結

無創正壓通氣治療作為感染性肺內型ALI/ARDS治療的一種積極的治療措施，具有較好的治療效果，可以改善患者肺的氧合，減輕患者的呼吸困難，避免氣管插管或氣管切開，減少了呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生，是治療ALI/ARDS較好的方法之一;可以作為一種呼吸支持治療方式應用，在應用過程中要采用積極的對策，嚴密監護，及時發現問題，積極尋找引起患者不適和不能耐受的原因，及時處理;并讓患者了解NIPPV的治療要求，增強信心，增加患者的安全感又避免人機對抗，提高耐受性，從而達到理想的治療效果，使患者的呼吸功能得到有效的改善。

[參考文獻]

[1] Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al. The consensus committee. The American-European Consensus Conference On ARDS，definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination[J]. Am J Respir Crir Care Med，1994，149(3):818-824.

[2] 上海市ARDS協作組. 108例急性呼吸窘迫綜合征患者肺內和肺外源性因素分析[J]. 中華急診醫學雜志，2007，16(5):500-504.

[3] 李進東. 急性呼吸窘迫綜合征治療新進展[J]. 中國危重病急救醫學，2002，14(9):571-572.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會. 傳染性非典型肺炎臨床診治標準專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜志，2003，26(6):323-324.

[5] 朱蕾，鈕善福，李善群，等. 經鼻(面)罩治療急性呼吸窘迫綜合征[J]. 中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):225-227.

[6] 韓芳，江宇泳，鄭建紅，等. 嚴重急性呼吸窘迫綜合征所致呼吸衰竭及無創通氣治療[J]. 中華結核和呼吸雜志，2004，27(9):593-597.

[7] 俞森洋. 急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣[J]. 中華結核和呼吸雜志，1999，22:204-207.

[8] 邱海波，燕艷麗，楊毅，等. 肺保護性通氣對急性呼吸窘迫綜合征兔肺部炎癥反應的影響[J]. 中華結核和呼吸雜志，2004，27(7):298-301.

[9] 王吉耀. 內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2005，157-158.

[10] 李欣，趙建平，朱丹，等. 不同水平呼氣末正壓通氣對肺內外源性急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J]. 中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):711-713.

[11] 劉書盈，劉又寧，張健鵬. 壓力、容量曲線對急性肺損傷家兔實行個體化保護性通氣的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):221-224.

[12] 邱海波. 根據床邊壓力、容積曲線測定指導機械通氣[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(3):140-142.

[13] Tngrul S，Cakar N，Akinci O，et al. Time required for equili—bration ofarterial oxygen pressure after setting optimal positiveend—expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2005， 33(5):995-1000.

[14] Satari P，Mojtahedzadeh M，Naj~q A，et al. Comparison of theefeet of aminophy Uine and low PEEP vs hish PEEP on EGF eoncentration in critically ill patients with ALI/ARDS[J]. J Clin Pharm Ther，2005，30(2):139-144.

[15] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京:人民衛生出版社，2005: 1793-1799.

[16] 張永紅，曾甫清，李恒，等. 腎移植術后真菌性肺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的診治體會(附6例報告)[J]. 臨床泌尿外科雜志，2006，21(11):850-854.

[17] Jordi R，Jordi V. Hospital-acpuired pneumonia in the ICU patients[J]. Semi Respir Crit Care Med，1997，18(5):133-140.

[18] 王金德，任鳳英，劉振軍，等. 無創通氣搶救9例肺源性ARDS經驗總結[J]. 中國臨床醫學，2006，13(4):571-572.

[19] 王索熙. 無創面罩治療急性呼吸窘迫綜合征14例[J]. 實用診斷與治療雜志，2004，18(3):173.

[20] 俞森洋. 現代機械通氣的監護和臨床應用[M]. 北京:中國協和醫科大學出版社，2000:392-393.

[21] 張良艷. 無創正壓通氣158例依從性差的原因分析與護理干預[J]. 齊魯護理雜志，2007，13(7):68-69.

[22] 劉又寧. 正確認識有創與無創機械通氣的區別[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(3):129.

[23] 中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組. 無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(3):130-134.

[24] 中華醫學會重癥醫學分會. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J]. 中國實用外科雜志，2007，27(1):1-6.

[25] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obst- ructive pulmonary disease. A randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128(9):721-728.

(收稿日期:2010-02-26)